Все как всегда... Один не передал, другие не туда позвонили, третьи не так ехали в результате молодой парень умер. И как всегда виноватых нет, точнее есть , тот кто умер он и виноват.
Когда кто- то один делает ошибку то рядом должен быть кто- то , кто эту ошибку поможет исправить, но если вся цепочка исполнителей работает неверно, то это системная проблема и исправить ее можно только изменением системы. К сожалению те кто имеет власть и мог- бы эту систему изменить, прекрасно себя чувствуют и менять ничего не собираются .
Граждане, возите дефибриляторы с собой и обучите жену им пользоваться, может и выживите!

"У каждой ошибки есть ИМЯ и ФАМИЛИЯ!" (с) - актуально нынче, как никогда!

тенденция последних "гласных" инцидентов
-начало прикрывания собственных з-ц руководителей и сотрудников ответственных служб еще до окончания инцидента
-никто из ответственных не виноват, все в пределах нормы
-случай стал гласным, было бы потише - так бы и замяли "сколько их каждый день"
-нормальных выводов не дождемся. Работы на опережение и предотвращение не было и не будет - основная работа системы покарать провинившихся, а не предотвратить.