ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ В АВИАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД


Дмитрий Угольников

Автор статьи в 1981 году окончил Московский институт инженеров гражданской авиации (техническая эксплуатация летательных аппаратов и двигателей)
В 1981-1989 гг. работал авиатехником, инженером ОТК, руководителем группы контроля качества ОТК в цехе авиационной технической базы Центрального управления международных воздушных сообщений (Шереметьево).
В 1989 году окончил ордена Ленина Центр совместного обучения Летного, технического и диспетчерского персонала гражданской авиации-стран участниц СЭВ (Центр ГА СЭВ), получив специальность бортинженера самолёта Ту-154.
В 1990-2010 гг. – бортинженер самолёта Ту-154 летного отряда № 63 Аэрофлота. Награждён знаком «За безаварийный налёт» и знаком «Отличник Аэрофлота».
В 2010-2013 гг. – бортинженер самолёта Ту-204 ЗАО «Ред Вингс».
В 2013-2014 гг. – инженер-инспектор бортовой инспекции по безопасности полётов ЗАО «Ред Вингс».
С 2014 г. – работает в Управления инспекции по безопасности полётов Федерального агентства воздушного транспорта.
Принимает участие в работе комиссий по расследованию авиационных инцидентов и авиационных происшествий.

Происходящий в авиационной транспортной системе Российской Федерации процесс разработки и применения систем управления безопасностью полётов (СУБП) в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации, по моему мнению, требует более серьёзного и внимательного подхода к терминам, используемым в рамках функционирования СУБП, и, соответственно, более чёткого содержания этих терминов, связанного с ежедневной практической деятельностью авиационного персонала.
Особое значение это имеет в процессах определения и оценки опасности в рамках функционирования системы управления безопасностью полётов при эксплуатации гражданских воздушных судов в Российской Федерации.
Для оптимизации выбора наиболее информативного и однозначного метода определения и оценки опасности в авиационной деятельности, исходя из моего опыта практической деятельности, предлагается осмысленное использование содержания терминов ПРАПИ-98.

Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации «Управление безопасностью полетов» (издание второе, июль 2016 года) даёт следующее определение опасности -
Опасность (Hazard). Состояние или объект, которые могут вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или способствовать его возникновению.
В этом же документе предлагается следующее определение авиационного инцидента -
Инцидент. Любое событие, кроме авиационного происшествия, связанное с использованием воздушного судна, которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации.
По моему мнению, в этих определениях даются и предлагаются к использованию неоднозначные, явно оценочные обозначения состояния, объекта или события, требующие от авиационного специалиста, осуществляющего практическую деятельность, самостоятельно произвести выбор:
– может вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или не может?
– могло бы повлиять на безопасность эксплуатации или не могло?
Известно, что опасность, как «состояние или объект» -
1. выявляется в результате процедур контроля в рамках практической деятельности существующей авиационной транспортной системы
или
2. проявляется в виде негативного события различного уровня последствий и после этого в результате анализа или расследования также может быть определено в виде причин произошедшего события.
Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 года № 609 (ПРАПИ-98), дают нам перечень негативных событий, при которых государством установлено обязательное расследование и определение причин произошедшего, то есть определение опасностей, реализовавшихся в виде данного негативного события.
Согласно определения авиационного инцидента, данного в ПРАПИ-98,
Авиационный инцидент — это событие, обусловленное отклонениями от нормального функционирования воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения полетов, воздействием внешней среды.
Дано чёткое, без оценочное, однозначное определение причин, обусловивших событие в форме авиационного инцидента — отклонения от нормального функционирования элементов авиационной транспортной системы или воздействие внешней среды.
Таким образом, в процессе определения опасности в авиационной деятельности складывается ситуация, при которой опасность имеет значительно отличающиеся определения.
При ретроактивном способе определения опасности через её проявление в виде авиационных событий имеется чёткое, без оценочное, однозначное определение опасности для авиационной деятельности, то есть того, что стало причиной авиационного события.
При использовании проактивного метода определения опасности путём выявления опасности в функционирующей системе до того, как она проявилась в форме негативного события используется, размытое, оценочное, двусмысленное определение со словосочетанием «могут вызвать», вынуждающим авиационных специалистов делать оценку «состояния или объекта» уже на этапе сбора данных о безопасности полётов, то есть задолго до осуществления этапа оценки в рамках функционирования СУБП. Эта самостоятельная оценка, осуществляемая без наличия полной информации о состоянии всей системы, исходя из моего практического опыта, зачастую бывает ошибочной.
А ведь проявляются и выявляются в данных случаях одни и те же опасности авиационной деятельности — отклонения от нормального функционирования авиационной транспортной системы.
Определение как нормального функционирования, так и отклонения от нормального функционирования в настоящее время в воздушном законодательстве Российской Федерации отсутствует.
Однако, мой личный опыт расследования авиационных событий показывает, что причинами авиационных событий, регистрируемыми по результатам расследования согласно Руководства по информационному обеспечению автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации (АСОБП), утвержденного распоряжением Минтранса России от 20 мая 2002 г № НА-171-р, в качестве факторов, обусловивших событие, то есть в качестве отклонений от нормального функционирования, являются не только разного рода невыполнение существующих требований регламентирующих документов, но и недостатки самих регламентирующих документов в форме неудовлетворительного качества регламентирующих документов и отсутствия регламентирующих документов.
Активные воздействия внешней среды и внешние условия, оказавшие влияние на исход полёта, по моему мнению, также можно рассматривать, не как самостоятельную причину произошедшего события, а как следствие отклонений от нормального функционирования существующей авиационной транспортной системы, приведших к неспособности элементов АТС парировать негативное влияние этих воздействий внешней среды и внешних условий.
ИКАО Doc 9859 «Руководство по управлению безопасностью полётов» (издание четвёртое, 2018) (ИКАО 9859) в пункте 1.1.3 прямо указывает, что «существующие показатели безопасности полетов достигаются посредством традиционного подхода, основанного на соблюдении требований, и их по-прежнему следует считать основой государственной программы безопасности полётов. В этой связи государствам следует обеспечить наличие эффективных систем надзора за безопасностью полетов».
Таким образом, по моему мнению, за опасность в рамках авиационной деятельности вполне обоснованно и целесообразно принимать отклонения от нормального функционирования авиационной транспортной системы в форме
- невыполнение существующих требований регламентирующих документов,
- неудовлетворительное качество регламентирующих документов и
- отсутствие необходимых регламентирующих документов.
Исходя из этого на первом этапе развития СУБП поставщика услуг, по моему мнению, возможно нацелить внимание специалистов СУБП на анализ отклонений от нормального функционирования АТС (выявляемых при разного рода аудитах и проявляющихся в виде причин негативных событий) в виде невыполнения требований регламентирующих документов, а также неудовлетворительного качества регламентирующих документов и отсутствия регламентирующих документов.
Информация о выявляемых и проявившихся отклонениях от нормального функционирования будет составлять базу для анализа и оценки способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и поддерживать приемлемый уровень состояния авиационной деятельности.
ИКАО 9859 (п. 2.5.7.5) указывает, что «корректирующие действия должны учитывать любые существующие средства защиты и их (не)способность достигнуть приемлемого уровня риска для безопасности полетов».
Эта оценка (способности или неспособности) производится по двум направлениям действий существующей системы в отношении выявленного (проявившегося) отклонения от нормального функционирования.
Первое направление. Анализ наличия, эффективности и полноты выполнения процедур функционирующей системы, направленных на предупреждение появления анализируемого отклонения (снижающих вероятность его появления), даёт оценку вероятности появления отклонения.
Второе направление. Анализ наличия, эффективности и полноты выполнения процедур функционирующей системы, направленных на парирование анализируемого отклонения (снижающих серьёзность результатов его проявления) даёт оценку степени серьёзности последствий проявления отклонения.
Методами количественной или качественной оценки можно получить различные результаты оценки по каждому из направлений анализа в диапазоне от «отсутствие, неэффективность, невыполнение» до «наличие, эффективность, выполнение» по двум направлениям анализа состояния функционирующей системы.
Сопоставление двух результатов анализа даст различные сочетания, которые будут свидетельствовать о мере способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и управления поддерживать приемлемый безопасный уровень состояния авиационной деятельности и, следовательно, говорить о необходимости или отсутствии необходимости внесения корректировки в нынешнее состояние функционирующей АТС.
ИКАО предлагает в качестве образца для осуществления подобного процесса сопоставления результатов оценки вероятности и серьёзности последствий проявления опасности матрицу оценки риска.
Оценки риска (общие оценки локального состояния функционирующей АТС) делятся в соответствии с полученным сочетанием двух результатов анализа на «приемлемо», «допустимо», «недопустимо».
При этом приемлемое локальное состояние АТС не требует корректирования с затратой дополнительных ресурсов организации.
Допустимое локальное состояние АТС говорит о возможности продолжения деятельности при условии принятия мер, корректирующих локальное состояние АТС.
А недопустимое локальное состояние АТС требует мер корректирования состояния с возможным прекращением деятельности.
Недопустимым, как это можно заметить, признаётся не просто отдельное отклонение от нормального функционирования, а выявленное в результате анализа сочетание отклонений как в процедурах АТС, обеспечивающих как предупреждение анализируемой опасности, так и процедурах, обеспечивающих парирование последствий проявления анализируемой опасности. То есть уже сформировавшаяся цепочка отклонений от нормального функционирования.

Этот вывод вполне согласуется в изложенным в документе ИКАО 9859 (п. 2.3.1) тезисом о том, что «такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней (которые также называются "барьерами"). Отказ, вызванный неисправностью одного элемента, редко имеет серьезные последствия»
Выявленную цепочку отклонений от нормального функционирования, продолжая анализ способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и управления поддерживать приемлемый уровень состояния авиационной деятельности, можно довести и рассмотреть вплоть до элементов и процедур АТС, уже не имеющих каких-либо защитных парирующих барьеров и, по этой причине, отклонение от нормального функционирования которых ведёт напрямую к авиационному происшествию.
Необходимо отметить, что оценка состояния системы «приемлемо» не является констатацией приемлемости самого анализируемого выявленного или проявившегося конкретного единичного отклонения от нормального функционирования.
Это оценка готовности и способности уже функционирующей системы без каких-либо дополнительных мер парировать, локализовать проявление данного отклонения, в сочетании с оценкой способности системы своими процедурами предупреждать появление данного отклонения.
Озвученный вариант определения опасности в авиационной деятельности и порядка оценки состояния функционирующей АТС в рамках функционирования СУБП не является регламентированным и обязательным. При этом данный вариант действий полностью вписывается в концепцию ИКАО по «управлению безопасностью полётов» и соответствующих документов воздушного законодательства Российской Федерации по предупреждающему (проактивному) выявлению опасностей (недостатков) в авиационной деятельности, способных привести к авиационному происшествию или инциденту, и последующему целенаправленному корректированию (при необходимости) состояния АТС.
Вместе с тем, такой вариант действий по управлению безопасностью полётов даёт реальную возможность поставить перед персоналом понятные, связанные с непосредственной деятельностью конкретные задачи по выявлению и определению недостатков в функционирующей системе.
Перед специалистами СУБП в данном случае также ставятся чёткие задачи по оценке состояния функционирующей АТС.
А перед руководством поставщика услуг появляются совершенно определённые приоритетные направления расходования ограниченных ресурсов в целях обеспечения безопасного состояния и функционирования организации.
Персонал, при условии высокого уровня сознательности и ответственности, будет наиболее объективно, оперативно и проактивно в рамках ежедневно осуществляемой специалистами деятельности выявлять отклонения от нормального функционирования АТС и оперативно передавать информацию по установленным каналам для осуществления анализа и оценки выявленных отклонений в рамках функционирования СУБП.
При организации эффективной работы в соответствии с рассмотренным подходом, количество замечаний, выявляемых при разного рода проверках и аудитах, будет стремиться к минимуму, как и будет стремиться к минимуму вероятность того, что в процессе авиационной деятельности произойдёт внезапное сочетание отдельных скрытых отклонений в цепочки отклонений, способные привести к авиационным событиям.

Представляется, что Система Управления Безопасностью Полётов является всего лишь системой оценки эффективности того, как авиационная транспортная система (АТС) самостоятельно своими уже существующими процедурами борется с постоянно и неизбежно возникающими отклонениями от своего нормального, спроектированного функционирования.

На основании результатов этой оценки делается вывод о необходимости или отсутствии необходимости внесения в функционирующую АТС корректирующих изменений.

Вопрос в том, должны ли результаты проводимой оценки эффективности функционирования АТС быть привязаны к конкретным процедурам, уже осуществляемым в системе АТС?
К тем самым процедурам, которые мы и собираемся корректировать по результатам.
К их наличию, их эффективности и к полноте их выполнения.
Или это могут быть совершенно отвлечённые значения?
Как считаете?

Итак, если мы исходим из того, что нам необходимо постоянно корректировать в лучшую сторону состояние функционирующей АТС, если мы стремимся к такому состоянию АТС, при котором она самостоятельно будет бороться с постоянно и неизбежно (!) возникающими отклонениями от нормального (спроектированного) функционирования, то и за «опасность», которую мы собираемся определять, а затем оценивать, следует принимать любые отклонения от нормального функционирования АТС, которые проявляясь изменяют состояние АТС, уводят его от задуманного и спроектированного порядка функционирования, тем самым изменяя способность АТС самостоятельно справляться с отклонениями, возникающими внутри АТС.

Объективная оценка «угрожает безопасности полётов» (то есть угрожает ли состоянию АТС) любое выявленное или проявившееся в АТС отклонение или «не угрожает безопасности полётов» возможна только и исключительно в рамках СУБП, только при наличии информации насколько АТС способна самостоятельно справиться с данным отклонением, сохраняя этими действиями приемлемый уровень состояния АТС (приемлемый уровень риска по ИКАО).

Почему для существующей системы защиты (в рамках процедуры оценки её состояния) опасность представляет неспособность системы справляться с внешними воздействиями, неспособность парировать эти воздействия, снижать серьёзность последствий этих воздействий, а не собственно внешние воздействия?
Снижать серьёзность последствий внешних воздействий мы способны только существующими процедурами функционирующей системы защиты.
Даже когда мы говорим об избегании попадания в зону опасного внешнего воздействия, это избегание организуется с помощью разработки и внедрения процедур, наличие, эффективность и полное выполнение которых и способно обеспечить избегание внешних воздействий.
Оценка опасности состояния системы защиты проводится исключительно с целью дальнейшей корректировки этого состояния.
А эту корректировку невозможно выполнить именно без оценки наличия, эффективности и полноты выполнения уже существующих процедур реагирования на внешние воздействия, избегания этих воздействий, а также снижения серьёзности последствий этих воздействий.
Анализ внешних воздействий неизменно сводится к анализу того, как система защиты с ними справляется при вступлении в конкретное взаимодействие.
В отсутствии непосредственного взаимодействия с системой защиты никакие внешние воздействия не подвергаются анализу, точно так же, как не интересуют никого птицы, летающие вне зоны аэропорта, или грозы, грохочущие вдали от воздушных трасс.

БЕЗОПАСНОСТЬ, как определённое оценочное состояние АТС, разве это что-то новое?
В авиации всегда отслеживается и оценивается состояние функционирующей системы защиты от опасности.
В любом случае под Безопасностью Полётов понимается результат оценки состояния авиационной транспортной системы.
Изменяются только методы и глубина оценки этого состояния.

Оценка состояния АТС по отсутствию ущерба для тех, кто пользуется авиационной транспортной системой, как системой защиты от негативного воздействиях внешних факторов при целенаправленном перемещении в зоне их влияния - «Пассажирская оценка».
Оценка происходит по полному несрабатыванию системы защиты от ущерба (авиационное происшествие - катастрофа) или разрушению системы защиты без нанесения ущерба (авиационное происшествие - авария).
Происходит корректирование конкретных причин произошедшего АП.

Оценка состояния АТС по отсутствию отклонений от нормального функционирования авиационной транспортной системы, спроектированной для того, чтобы обеспечить защиту от ущерба тем, кто пользуется авиационной транспортной системой, как системой защиты от негативного воздействиях внешних факторов при целенаправленном перемещении в зоне их влияния - «Нормативная оценка».
Происходит корректирование конкретных выявленных или проявившихся отклонений.

Оценка состояния АТС по результатам дополнительной и постоянной оценки способности системы защиты самостоятельно бороться с собственными отклонениями, способности уменьшать вероятность появления отклонений от нормального функционирования и также способности самостоятельно снижать серьёзность последствий неизбежного проявления постоянно возникающих отклонений от нормального функционирования - «Системная оценка».
Происходит дополнительное расширенное корректирование как причин появления/возникновения отклонений, так и причин проявления отклонений и последующего развития цепочки отклонений.

Как Вы считаете?

Оценка состояния функционирующей АТС (оценка риска по ИКАО) — это оценка состояния всей АТС или оценка локального, местного состояния, связанного с конкретными, локальными отклонениями от нормального функционирования АТС (опасностями по ИКАО)?

Какую деятельность необходимо прекратить при получении оценки «недопустимое состояние» (недопустимый риск по ИКАО)?

Прекратить деятельность всей системы или прекратить деятельность, связанную только с теми процедурами, оценка эффективности которых производилась?

Как мы перешли от оценки опасности внешних воздействий к оценке опасности внутренних отклонений?

С момента начала разработки и создания первых летательных аппаратов, предназначенных для перемещения в зоне постоянного воздействия внешних смертельно опасных факторов с одновременным обеспечением защиты от их воздействия, перед разработчиками и создателями стояла первоочередная задача — снизить серьёзность последствий проявления внешних опасных факторов.
Затем встала задача обеспечить предотвращение отклонений от нормального функционирования уже существующей системы защиты, равно как и задача обеспечить снижение серьёзности последствий неизбежного и постоянного проявления этих внутренних уже отклонений в системе защиты.
Все эти ТРИ задачи успешно (или менее успешно) решались созданием и развитием комплекса элементов и процедур авиационной транспортной системы.

С развитием АТС, разработкой и внедрением нормативных документов во все сферы авиационной деятельности — разработка, изготовление, эксплуатация, вопросы защиты от воздействия внешних опасных факторов, способных нанести порою необратимый ущерб лицам, использующим воздушное судно, стали в большей степени решаться не созданием новых средств защиты, а контролем за состоянием и корректированием уже существующей системы защиты.

Именно поэтому сегодня мы должны рассматривать в качестве опасности для авиационной деятельности именно отклонения от нормального функционирования самой уже существующей системы защиты от опасных внешних воздействий.

Рассмотрим известный пример ИКАО о боковом ветре в 15 узлов, который рассматривается как опасность на посадке. Рассматривается как опасность в совершенном отрыве от уже имеющейся и функционирующей системы, которая уже должна содержать процедуры либо позволяющие совершать посадку при наличии такого ветра, либо запрещающие осуществлять посадку в данных условиях.

И действительно! В самом конце абзаца, в котором озвучивается «опасность 15 узлов боковой ветер» вдруг читаем

2.5.2.2 Возьмем, например, ветер в 15 уз.
Сам по себе ветер в 15 уз не обязательно является фактором, создающим опасную ситуацию.
На самом деле, ветер в 15 уз, который дует прямо вдоль ВПП, будет способствовать улучшению летно-технических характеристик ВС во время взлета и посадки.
Однако если ветер в 15 уз дует поперек ВПП, то он становится боковым ветром, который может стать опасным фактором для полетов.
Это связано с его потенциальной возможностью способствовать неустойчивости ВС.
ОСЛАБЛЕНИЕ КОНТРОЛЯ может привести к нарушению, например боковому выкатыванию за пределы ВПП.

Так что является опасностью в таком случае - боковой ветер или всё-таки ослабление контроля?

С чем мы имеем возможность бороться?

Если мы ставим перед собой задачу оценки состояния и функционирования существующей системы защиты (авиационной транспортной системы) исходя из того тезиса, что главную опасность для этого состояния представляют отклонения от нормального функционирования этой системы, то прежде всего нас должно интересовать, как система самостоятельно определяет постоянно и неизбежно происходящие свои собственные внутренние отклонения.
Ведь для успешного выполнения задач предупреждения отклонений (уменьшения вероятности их появления в системе) и парирования отклонений (снижения серьёзности последствий проявления отклонений) системе защиты необходимо эти отклонения, прежде всего, чётко и по возможности оперативно выявлять.
Задача эта решается системой защиты в рамках нормального функционирования.
Процедуры выявления отклонений - контроль выполнения регламентированных требований (включая проверку результатов выполнения установленных процедур).
Процедуры определения отклонений по результатам их проявления. Это отслеживание и расследование событий, обусловленных отклонениями от нормального функционирования с целью определения не только отклонений, вызвавших события, но и причин появления этих отклонений.
Таким образом появляется и реализуется Четвёртая вспомогательная задача системы защиты –
- выявление отклонений ДО проявления в виде негативных событий
(техническое обслуживание, как контроль за эффективностью процедур изготовления и проектирования, контроль за выполнением процедур контроля, процедуры самоконтроля (карты контрольных проверок), проверки разного рода)
- выявление отклонений ПОСЛЕ проявления в виде негативных событий (расследование и определение отклонений (причин), а также причин пОявления и пРОявления этих отклонений)
Выявление отклонений в рамках функционирования производится в целях последующего саморегулирования систем предупреждения и парирования отклонений от нормального функционирования.
А где же тут место добровольных сообщений персонала о выявляемых опасностях?

СУБП не занимается элементарным сбором информации о проявляющихся и выявленных отклонениях в системе защиты с целью их устранения. Это процесс был налажен в рамках функционирования АТС задолго до появления СУБП.
СУБП анализирует насколько эффективно функционирующая система самостоятельно предупреждает внутренние отклонения и насколько она готова к их проявлениям, насколько эффективно парирует эти проявления отклонений.
Именно на этом этапе СУБП начинает выявлять отклонения в процедурах и элементах системы защиты, чтобы сделать при необходимости вывод о корректировании системы защиты.
Объём необходимой информации о функционировании системы значительно возрастает при этом.
Именно поэтому в связке с СУБП идёт метод сбора информации о состоянии системы, об отклонения от нормального функционирования в форме добровольных сообщений персонала.
О чём же может сообщить персонал, непосредственно выполняющий процедуры в системе, функционирующей как комплекс регламентированных процедур?
О каких опасностях может узнать и сообщить специалист?

О каких, собственно, отклонениях (опасностях) может сообщить персонал в рамках добровольных сообщений?
О чём персонал может сообщить кроме того, что связано с функционированием системы защиты, элементом которой он тоже является?
Только персонал, непосредственно выполняющий функции системы защиты в форме использования элементов защиты и выполнения регламентированных процедур, способен наиболее оперативно, объективно и полно собрать и транслировать, передать по установленным каналам информацию о происходящих и выявленных в системе защиты отклонениях от нормального функционирования.
Тех самых отклонениях, которые проявившись в сочетании с иными отклонениями способны привести к авиационным событиям.
Практика расследования авиационных событий, практика определения причин произошедших авиационных происшествий и инцидентов, ясно показывает, что отклонения, обусловившие авиационные события можно в три основные группы -
- невыполнение требований существующих регламентирующих документов;
- недостатки существующих регламентирующих документов;
- отсутствие необходимых регламентирующих документов.
Использование нормативной системы обеспечения безопасности полётов, при которой требовалось просто неукоснительное соблюдение правил, приучили всех нас, что отклонения от нормального функционирования могут быть только в форме невыполнения правил (требований регламентирующих документов).
Согласно ИКАО 9859 п. 8.3.5.2 «От поставщика обслуживания или полномочного органа не ожидается ни дальнейшего анализа, ни обоснований».
В настоящее время развитие авиационной деятельности, необходимость более тонких и точных методов контроля за состоянием авиационной транспортной системы привели к тому, что от поставщика обслуживания и полномочного органа ожидаются и дальнейший анализ и обоснования.
Недостатки существующих регламентирующих документов и отсутствие необходимых регламентирующих документов (правил и процедур) встают в один ряд с невыполнение требований, нарушением правил и процедур.
И проявлением высокой культуры безопасности полётов сегодня является внимательное отношение персонала к своей деятельности и добровольное информирование в установленные адреса не только о нарушениях, но и о любых иных недостатках в организации деятельности.

Почему напрямую рассматривать в качестве опасности внешние воздействия на систему защиты в целях корректирования неконструктивно?
Анализ и оценка опасности проводится исключительно в целях корректирования состояния системы защиты от воздействия внешних опасностей.
Сама по себе информация о внешних факторах становится интересна для целей управления состоянием системы защиты только в случае вступления этого внешнего фактора во взаимодействие с системой защиты, в случае оказания этим внешним фактором воздействия на систему защиты.
Для снижения серьёзности последствий этого воздействия внешних факторов и создана многоуровневая система защиты.
Если система защиты выстроена и функционирует эффективно любое внешнее внешнее воздействие, серьёзность последствий которого минимизирована, несёт при своём проявлении информацию об успешном функционировании системы, такая информация не собирается, не учитывается и не анализируется.
Только в случае, когда система сработала неэффективно (или недостаточно эффективно) появляется информация об опасности для системы или о полном её несрабатывании, невыполнении системой защиты своих функций.
В таком случае именно информация об отклонениях от нормального функционирования системы (неэффективности существующих процедур, недостаточности этих существующих процедур, невыполнении установленных процедур) становится материалом для анализа и оценки состояния системы.
Именно относительно проявившихся отклонений системы происходит оценка состояния системы (оценка риска), оценка сочетания двух результатов анализа состояния системы по двум направлениям -
- эффективность, наличие и полнота выполнения процедур, уменьшающих вероятность появления отклонения, которое привело к неспособности системы парировать внешнее воздействие;
- эффективность, наличие и полнота выполнения процедур, снижающих серьёзность последствий проявления отклонения, которое привело к неспособности системы парировать внешнее воздействие.
И именно корректирование системы с учётом выявленной способности или неспособности парирования внешнего воздействия может предотвратить повторение произошедших негативных событий, связанных с внешними воздействиями.

Кому и для чего нужна общая статистика авиационных событий, обусловленных отклонениями от нормального функционирования АТС?
При выполнении оценки состояния авиационной транспортной системы постоянно возникает вопрос как использовать информацию о происходящих в системе событиях, причинами которых стали отклонения от нормального функционирования.
Часто практикуемое использование общей статистики количества инцидентов в целях оценки состояния АТС вещь бессмысленная и даже вредная.
Нормальное функционирование те без отклонений недостижимо.
А реальную оценку приемлемости состояния АТС в условиях неизбежных и постоянных отклонений от нормального функционирования способны дать только специалисты, имеющие громадный дополнительный объём информации.
Почему никому не приходит в голову информировать пассажиров в полёте обо всех отклонениях проявившихся при эксплуатации и обслуживании воздушного судна, если есть такая возможность?
Открытое информационное общество в котором нам приходится осуществлять авиационную деятельность в настоящее время, накладывает свой отпечаток на работу с информацией, используемой в целях оценки состояния авиационной транспортной системы.
Пассажиры и всё общество постоянно оценивает состояние безопасности полётов исходя из того объёма информации, который является открытым.
Прежде всего это информация о полном несрабатывании авиационной транспортной системы, как системы защиты, приведшем к нанесению ущерба лицам и имуществу. То есть информация об авиационных происшествиях.
В целях проактивных, предупреждающих действий по корректированию состояния АТС государством проводится расследование и определение причин событий, при которых полного отказа системы защиты не произошло, ущерб лицам и имуществу не нанесён, то есть событий, не ставших авиационным происшествием.
Государством регламентирован учёт подобных событий и предоставление обязательной информации о случившемся в государственные органы, осуществляющие учёт и расследование таких событий.
Для того чтобы по собранным данным произвести оценку состояния АТС, необходимо определить причину каждого события и систематизировать события не просто по группам (техника, люди, документация), но по наиболее мелким из возможных элементам системы, совсем не сработавшим или сработавшим с отклонением.
Иначе практическое использование этих данных в целях корректирования состояния АТС будет нецелевым и соответственно неэффективным.
Но вот для попыток оценки реального состояния АТС пассажирами и средствами массовой информации, так называемой «пассажирской» безопасности используется не только не систематизированная общая информация о причинах событиях, но и просто информация о факте события, связанного с авиационной деятельностью.
В условиях открытого информационного пространства происходит неизбежное смешивание информации о событиях в рамках авиационной деятельности для пассажиров и для специалистов, занимающихся управлением состоянием АТС.
Стремление улучшить картинку «пассажирской» безопасности со стороны регулирующих органов и эксплуатантов способно привести к значительному искажению информации о состоянии АТС.

Как спроектирована авиационная транспортная система?

Авиационная транспортная система представляет собой развитую многоуровневую систему защиты от внешних опасных факторов при перемещении в условиях постоянного воздействия этих факторов.
В процессе развития, учитывая неизбежные и постоянные отклонения от спроектированного функционирования, система защиты от внешних воздействий дополнялась элементами и процедурами самозащиты от внутренних отклонений.
Именно такую системы мы сегодня эксплуатируем.
В случае если существующие процедуры системы достаточны, эффективны и полностью выполняются система функционирует как она спроектирована и создана.
Это нормальное функционирование системы. Функционирование без отклонений. Идеальное и достижимое только теоретически.
В реальности отклонения от нормального функционирования неизбежны.
Система парирует внешние воздействия.
Система предупреждает появление внутренних отклонений и парирует внутренние отклонения от нормального функционирования, если эти отклонения всё-таки происходят.
Если система эффективно работает по предупреждению внутренних отклонений, но при их появлении и проявлении эффективно парирует проявление этих внутренних отклонений, то с учётом всё
Это и называется приемлемое функционирование системы защиты. Функционирование с отклонениями. но без нанесения ущерба. Достижимое в результате постоянного контроля за состоянием системы и оценки эффективности её деятельности.
Состояние при котором вносить каких-либо изменений, корректировок в процедуры функционирующей системы не требуется, так как они в комплексе предупреждение/парирование работают в достаточной степени эффективно.

УПРАВЛЕНИЕ СОСТОЯНИЕМ АТС ТЕЗИСНО

Безопасность полётов — определённое оценочное состояние АТС

Управление безопасностью полётов — управление состоянием АТС

АТС развитая многоуровневая система защиты от внешних опасных факторов

АТС в процессе развития стала выполнять дополнительно ещё две задачи по собственной внутренней самозащите

Предупреждение появления отклонений от нормального функционирования системы защиты

Парирование проявлений отклонений от нормального функционирования системы защиты

Системный подход к управлению системой защиты учитывает, что система защиты уже самостоятельно своими процедурами выполняет функции контроля за своим состоянием и управления своим состоянием в форме предупреждения и парирования внутренних отклонений

Система управления состоянием АТС (СУБП) анализирует и оценивает эффективность самостоятельной деятельности АТС по предупреждению и парированию внутренних отклонений

При проявлении/выявлении в АТС отклонений от нормального функционирования (которые она самостоятельно выявляет и устраняет) СУБП оценивает, насколько эффективно система сработала чтобы выявленное отклонение не могло появиться и не смогло развиться в цепочку отклонений.

Первая часть анализа - оценка по наличию, эффективности и полноте выполнения процедур системы, направленных на предупреждение (уменьшение вероятности) появления выявленного отклонения

Вторая часть анализа - оценка по наличию, эффективности и полноте выполнения процедур системы, направленных на парирование (снижение серьёзности последствий) проявления выявленного отклонения

Третья часть анализа — оценка сочетания результатов первой и второй частей анализа с выводом о локальном состоянии АТС и наличии/отсутствии необходимости внесения корректировки в существующие процедуры системы по одному или обоим направлениям деятельности системы в отношении выявленного отклонения.

Каким же образом оценивать функционирование системы по отдельным направлениям её деятельности?

ЗАГАДКИ ПРАВИЛ "642"

Правила разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации, утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2022 № 642, пунктами 2 и 5 устанавливают :

2. Используемые в настоящих Правилах термины означают следующее:
"добровольные сообщения" - сообщения о фактических и (или) потенциальных недостатках в обеспечении безопасности полетов, направленные юридическими и физическими лицами в произвольной форме по их инициативе;
"факторы опасности и риска" - действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание, создающие угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, предполагаемые вероятность и тяжесть последствий их проявления.

5. Поставщик услуг не позднее чем через 72 часа с момента обнаружения в рамках реализации системы управления безопасностью полетов факторов опасности и риска представляет в Федеральное агентство воздушного транспорта в произвольной форме информацию о факторах опасности и риска,

Понятие «угроза безопасности полётов» не имеет определения в воздушном законодательстве Российской Федерации.
Нет также разъяснения, могут ли быть факторы опасности не угрожающими безопасности полётов, если в Правилах постоянно делается упор на «факторы опасности и риска, создающие угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов».
Как видно из представленных в тексте Правил «642» определений терминов «добровольные сообщения» и «факторы опасности и риска» какое-либо согласование между этими понятиями в правилах «642» отсутствует.
Добровольные сообщения юридических лиц (как и физических), направляемые по их инициативе, включают информацию о «недостатках в обеспечении безопасности полетов», без какого-либо раскрытия сути этого термина.
Информация же о факторах опасности и риска, определяемых в правилах «642» как действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание, создающие угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, предполагаемые вероятность и тяжесть последствий их проявления, должны представляться в Росавиацию не позднее чем через 72 часа с момента обнаружения в рамках реализации системы управления безопасностью полетов факторов опасности и риска.
Но что подразумевается по «угрозой безопасности полётов» нигде не разьясняется.
Могут ли действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание НЕ создавать угрозу безопасности полётов? Надо ли при этом варианте юридическим лицам не позднее чем через 72 часа представлять информацию об этих «действии или бездействии, обстоятельстве, условии или их сочетании» в Росавиацию?
Создают ли угрозу безопасности полётов недостатки в обеспечении безопасности полётов, о которых по своей инициативе сообщают те же самые юридические лица?
Ответа нет нигде. Может быть, кто-то знает ответ на этот простой вопрос?

ОТКЛОНЕНИЯ В СИСТЕМЕ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ

Если встать на позицию оценки состояния системы, то вопрос оценки того или иного отклонения, вопрос определения угрожает ли отклонение состоянию системы разрешится сам собой.
Именно оценкой влияния на состояние системы анализируемого (проявившегося или выявленного) отклонения от нормального функционирования и занимается (должна заниматься) система управления состоянием системы защиты (по ИКАО - система управления безопасностью полётов, СУБП).
Вопрос - угрожает ли отклонение состоянию системы (по ИКАО - безопасности полётов), представляет ли отклонение из себя опасность для функционирующей системы и насколько отклонение опасно, - решается в рамках функционирования СУБП.
То есть само по себе любое отдельно взятое отклонение от нормального функционирования может и не представлять опасности для системы, поскольку не только вероятность появления такого отклонения находится под контролем существующих элементов и процедур системы, но и дальнейшее развитии ситуации при появлении и проявлении отклонения самостоятельно контролируется существующей системой, её собственными элементами и процедурами, снижающими серьёзность последствий проявления данного отклонения.
Задача СУБП состоит исключительно в том, чтобы оценить эффективность действий этих элементов и процедур существующей системы и на основании результатов этой оценки сделать обоснованный вывод - в какой мере необходимо в данном конкретном случае произвести корректирование состояния системы на данном участке её деятельности.
Выводы по результатам оценки в глобальном плане могут варьироваться в диапазоне –
ОТ
«ничего корректировать не нужно», состояние системы (или по ИКАО «риск»), «приемлемое», то есть система способна самостоятельно поддерживать своё состояние на заданном уровне
ДО
«необходима корректировка», то есть система неспособна самостоятельно поддерживать своё состояние на заданном уровне. В этом случае дополнительно делается вывод о срочности действий.
Если корректирующие действия можно выполнить в плановом, рабочем порядке, то состояние системы (или по ИКАО «риск») оценивается как «допустимое».
Если корректирующие действия необходимо выполнить в экстренном порядке. С возможной остановкой процесса, в котором выявлено или проявилось отклонение, то состояние системы (или по ИКАО «риск») оценивается как «недопустимое».

Кто же и каким методом оценивает состояние функционирующей системы и принимает решение о необходимости корректирования этого состояния?

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ СОСТОЯНИЕМ АТС

В определении СУБП, используемом ИКАО, указывается, что СУБП – системный подход. В определении СУБП, обозначенном в Правилах «642» данное определение опустили вовсе, по незнанию или по непониманию, считая, что это не столь важно для определения процесса управления состоянием АТС.
Между тем, это словосочетание «системный подход» является определяющим для всего процесса, внедряемого в авиационную деятельность.
Очень многие специалисты, как на производстве, так и в регулирующих органах воспринимают это словосочетание, как необходимость создания системы, которая и будет управлять безопасностью полётов (состоянием АТС).
Однако «системный подход» означает, что при управлении мы должны обязательно учитывать, тот факт, что система, которой мы собираемся управлять, сама уже в силу своей конструкции осуществляет внутренние процессы контроля и управления. Сама реагирует на внешние воздействия, снижая серьёзность последствий их влияния. Сама осуществляет процессы и процедуры по уменьшению вероятности появления внутренних отклонений от нормального функционирования. Сама осуществляет процессы и процедуры по снижению серьёзности последствий проявления этих внутренних отклонений, в случае, когда предотвратить их появление и проявление системе не удалось.
И прежде, чем при проявлении или выявлении любого отклонения в функционирующей системе приступать к корректировке её состояния, необходимо определить и учесть уровень способности или неспособности уже существующей системы самостоятельно поддерживать и корректировать своё приемлемое состояние.

Об этом прямо говорит документ ИКАО 9859.
2.5.7.5 Corrective action should take into account any existing defences and their (in)ability to achieve an acceptable level of safety risk.
2.5.7.5 Корректирующие действия должны учитывать любые существующие средства защиты и их (не)способность достичь приемлемый уровень риска безопасности.

Подобный метод управления широко используется на различных участках авиационной деятельности.
Самым ярким примером реализации подобного, системного подхода к управлению является управление воздушным судном, уже находящимся под управлением автопилота.
При этом пилот в установившемся полёте не вмешивается в процесс пилотирования, а лишь наблюдает за тем, как система управляющая под его контролем самолётом, справляется с внешними воздействиями и внутренними отклонениями от нормального функционирования.
И если по мнению пилота система справляется с этими задачами успешно, никаких корректирующих мероприятий в деятельность автопилота не вносится.
И лишь при определении, в результате анализа и оценки ситуации и состояния системы, её неэффективной работы, пилот вносит в деятельность системы корректировку, вплоть до прекращения деятельности автопилота и перехода на ручное управление воздушным судном.
Схема работы СУБП в организации точно такая же.
И именно это называется «системный подход» к управлению.

Каким же образом можно учесть способность и неспособность существующей системы защиты поддерживать и сохранять собственное приемлемое состояние, то есть то состояние, при котором система защиты способна самостоятельно эффективно предотвращать проявление внутренних отклонений, а также способна за счёт собственных процедур и элементов продолжать эффективно функционировать при проявлении внутренних отклонений.
ИКАО предлагает два метода оценки - Количественный и Качественный методы оценки риска (состояния системы).
Количественный метод оценки — это фактически примитивный Ретроактивный метод по количеству уже произошедших проявлений данной опасности и серьёзности последствий уже произошедших проявлений.
С момента зарождения авиации этот нехитрый метод постоянно применяется.
Метод Качественной оценки состояния системы – метод Проактивный, предполагающий оценку состояния системы до негативных проявлений отклонений, до возможности оперировать количеством отклонений и серьёзностью последствий этих отклонений.
Предлагается использовать при этом Мозговой штурм. На что опираться, от чего отталкиваться и в каком направлении искать ИКАО умалчивает, отечественные Правила «642» тем более. Намекается на прогностический метод, но что и куда прогнозировать остаётся неясным.
В практике необходимо исходить из того, что цель проводимой оценки – определение необходимости корректирования состояния системы защиты.
При этом общей конечной целью процесса контроля состояния системы (контроля риска по ИКАО) является изменение этого состояния в необходимую нам сторону. В сторону улучшения состояния (уменьшения риска).
Изменять эту величину ИКАО предлагает методом разработки и внедрения мероприятий, уменьшающих вероятность появления отклонения (опасности по ИКАО), или мероприятий, снижающих серьёзность последствий проявления отклонения (опасности), либо и тех и других мероприятий одновременно.
Из этого становится понятно, что –
Вероятность появления отклонения и Серьёзность последствий проявления отклонения, это величины, полностью зависимые от тех мероприятий, которые направлены на их уменьшение.
И в том числе, конечно же, от мероприятий (процедур), уже существующих в системе на момент оценки её состояния.
Именно поэтому в целях оценки состояния системы необходимо (хорошо разбираясь в функционировании системы защиты) выявлять возможные более глубинные отклонения в системе защиты:
- определять есть ли необходимые процедуры,
- эффективны ли существующие процедуры,
- полностью ли выполняются необходимые процедуры.
Выявлять эти отклонения по двум направлениям одновременно.

Оценка наличия, эффективности и полноты выполнения процедур, снижающих вероятность появления анализируемого отклонения, даст материал для последующего корректирования состояния системы в этом направлении или даст основания для вывода о том, что корректирования системы защиты на этом направлении не требуется.

Оценка наличия, эффективности и полноты выполнения процедур, снижающих серьёзность последствий проявления анализируемого отклонения, даст материал для последующего корректирования состояния системы в этом направлении или даст основания для вывода о том, что корректирования системы защиты на этом направлении не требуется.

в своё время было:
"Безопасность полётов - комплекс мероприятий с опорой на профилактику."

...много водицы утекло с тех пор, а лучшего определения не придумали. : ((

СУБП - МЕТОДИКА НАИБОЛЕЕ ТОНКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ АВИАЦИОННОЙ ТРАНСПОРТНОЙ СИСТЕМЫ

Всё развитие авиации идёт по пути уменьшения уровня риска в результате целенаправленного перемещения в зоне воздействия смертельно опасных внешних факторов.
С целью уменьшения риска нанесения ущерба лицам и имуществу создана многоуровневая система защиты, снижающая серьёзность последствий воздействия на лиц и имущество смертельно опасных внешних факторов.
В случае функционирования системы защиты уровень риска напрямую зависит от состояния системы защиты, от её способности снижать серьёзность последствий воздействия внешних факторов.
Также уровень риска находится в прямой зависимости от способности системы защиты самостоятельно поддерживать своё рабочее состояние.
Постоянное совершенствование системы защиты и соответствующее уменьшение уровня риска в результате этого совершенствования является основой поддержания рабочего состояния системы защиты.
Первым шагом к совершенствованию системы является оценка текущего состояния системы защиты и определение конкретных элементов требующих совершенствования, изменения, улучшения.

На разных этапах развития авиации оценка состояния функционирующей системы проводилась разными методами, которые тоже совершенствовались в результате многолетнего развития.
От самых простых, по явным проявлениям состояния системы защиты, до всё более усложняющихся -
1. По полному несрабатыванию системы защиты (причинение ущерба лицам и имуществу) — катастрофа.
2. По полной неспособности системы защиты выполнять свои функции — авария.
3. По (не)работоспособности отдельных элементов системы защиты — инцидент.

Все эти события, связанные с проявлением отказов отдельных элементов системы защиты или полным её несрабатыванием, служили поводом для определения конкретных отказов системы защиты и точечного совершенствования (изменения, улучшения) её состояния.

Развитие многоуровневой системы защиты со временем привело к такому состоянию, при котором уже существующая система защиты должна быть в принципе способна своими собственными процедурами предупреждая и парируя внутренние отклонения сохранять рабочее состояние и в таком состоянии успешно снижать серьёзность последствий постоянного воздействия внешних факторов.
В этих условиях, в условиях такого уровня развития элементов и процедур системы защиты, отклонения от нормального функционирования и даже полный отказ отдельных элементов и процедур системы защиты не должен приводить к снижению работоспособности всей системы защиты в целом.
При этом проявляющиеся и выявляемые отклонения, отказы, нарушения не свидетельствуют сами по себе о необходимости обязательного дополнительного совершенствования системы защиты.
Устранение отклонений, отказов, нарушений безусловно производится в рамках установленного функционирования системы защиты.
Но дополнительно к этому выполняется более тонкая оценка состояния системы, по результатам которой делается вывод о необходимости или отсутствии необходимости дополнительного совершенствования системы защиты.
Эта оценка проводится по двум направлениям, а вывод о состоянии системы защиты делается исходя из сочетания двух проведённых оценок
Методика оценки проста -
1. Оценка (не)способности элементов системы защиты предотвращать отказы, отклонения в работе элементов системы защиты
2. Оценка (не)способности элементов системы защиты обеспечивать работоспособность системы защиты при отказах, отклонениях в работе элементов системы защиты
3. Оценка состояния системы защиты по сочетанию (не)работоспособности элементов системы защиты по пунктам 1 и 2.

Впервые в истории развития авиации данная методика оценки состояния авиационной транспортной системы даёт возможность не тратить ограниченные ресурсы поставщика услуг на бесконечное совершенствование системы защиты, и без того функционирующей на приемлемом уровне, обеспечивающей своим функционированием в условиях внешних воздействий и постоянных и неизбежных внутренних отклонений своё собственное приемлемое состояние и, соответственно, приемлемый уровень риска.
Возможно, что со временем будет разработана и освоена ещё более прогрессивная и эффективная система оценки состояния функционирующей авиационной транспортной системы.
Но на настоящее время методика оценки состояния и эффективного совершенствования, называемая СУБП, является наиболее эффективной и экономичной.
Конечно, при использовании этой методики с пониманием на всех уровнях деятельности и руководства авиационной транспортной системы.
Иначе всё скатывается на уровень проявилось/выявил — устранил, жду следующего отклонения или сочетания отклонений в цепочку, приводящую к полному отказу системы защиты. Неожиданному, как всегда.
То есть в прошлый век.

От определения термина "безопасность полётов" мы ушли, оставив и используя сам термин. Это всё поперепутывало в умах авиаспециалистов.
"Безопасность" без всяких прикреплённых "полётов".
Это давно должно быть в нормативных документах и соответственно в понимании авиационных специалистов.
Безопасность, как состояние той системы в которой мы трудимся, достигаемое не только безусловным и точным функционированием "комплекса мероприятий с опорой на профилактику", но и постоянным анализом и оценкой эффективности этого комплекса мероприятий.
Комплекс мероприятий" со временем теряет эффективность, устаревает, расшатывается, расслабляется, разбалтывается.
Определить момент, когда следует уже внести в этот комплекс корректировку - задача СУБП.
И другая сторона этой задачи - дать оценку "приемлемое состояние", взять на себя ответственность за экономию ресурсов на исключении ненужной пока корректировки.
Проще лепить оценки "недопустимое состояние". Проще и безопаснее для себя, но накладно для компании.
На собственном автомобиле мы вовсю используем СУБП, оценивая его состояние и принимая решение, что состояние приемлемое и отдавать деньги в автосервис за корректирование этого состояния ещё рановато.
Разве не так?

РОЖДЕНИЕ МАТРИЦЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ

Каким же образом необходимо и возможно проводить оценку состояния авиационной транспортной системы (оценку риска по ИКАО) при выявлении самой АТС или проявлении отклонений от нормального функционирования (опасностей по ИКАО)?
Ещё раз упомянем о том, почему мы говорим об отклонении от нормального функционирования АТС, как об опасности?
Приложение 19 ИКАО определяет, что понимается под опасностью в целях СУБП -
ОПАСНОСТЬ. Состояние или объект, которые могут вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или способствовать его возникновению.
(это же определение, кстати, наконец-то готовится к внесению в статью 24.1 Воздушного кодекса Российской Федерации)
Но в настоящее время мы и вся авиационная транспортная система работаем не первый день.
И все разнообразные и возможные состояния или объекты, которые уже проявились и смогли вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие в Российской Федерации, давно определены на практике по результатам расследования множества и множества авиационных событий.
Эти отклонения от нормального функционирования, обусловившие авиационные события, определены и сведены в перечень Руководства по информационному обеспечению Автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации (АСОБП), изложенный в приложении № 9 «Факторы, обусловившие события».
Исходя из этого перечня факторами, обусловившими расследуемые события, являлись и являются невыполнение требований нормативных документов, несовершенство нормативных документов и отсутствие необходимых нормативных документов.
Это и есть искомые «опасности» для функционирования авиационной транспортной системы.
Опасности неизбежно и постоянно проявляющиеся в рамках авиационной деятельности.
Специалистам СУБП остаётся следить за проявлениями подобных отклонений от нормального функционирования или выявлениями отклонений в рамках деятельности АТС и анализировать состояние авиационной транспортной системы, её способность предотвращать появление/проявление данных отклонений и способность продолжать функционирование при проявлении данных отклонений без развития негативных событий.

ИКАО предлагает использовать для оценки состояния авиационной транспортной системы (оценки риска) Количественный или Качественный методы оценки.
Количественный метод оценки — фактически представляет собой Ретроактивный метод оценки по количеству уже произошедших проявлений данной опасности и серьёзности последствий уже произошедших проявлений отклонений от нормального функционирования (опасностей).

Качественный метод оценки — представляет собой Проактивный метод оценки до проявления отклонений с конкретным количеством проявлений и зафиксированной серьёзностью последствий проявления отклонений.
Предполагается, что при данном методе оценки будет использоваться Мозговой штурм специалистов, обладающих глубокими знаниями о работе авиационной транспортной системы на данном участке/направлении.
В любом случае цель оценки состояния АТС (оценки риска) – определение необходимости или отсутствия необходимости корректирование состояния функционирующей АТС.
ИКАО прямо указывает, что при принятии корректирующих мер необходимо учитывать способность/неспособность существующей системы поддерживать приемлемый уровень функционирования, то есть такое состояние АТС, при котором отклонения проявляются с приемлемой вероятностью и серьёзность последствий их проявления приемлема.
Вероятность появления/проявления отклонений и серьёзность последствий проявления отклонений от нормального функционирования вторичные признаки состояния АТС.
Они полностью зависят от способности/неспособности функционирующей системы своими существующими процедурами уменьшать вероятность появления/проявления отклонений и снижать серьёзность последствий их проявления.
Зависят от того имеются ли процедуры, выполняющие необходимые функции, от того насколько эти процедуры эффективны и от того, выполняются ли эти процедуры в полном объёме.
Оценка наличия, эффективности и полноты выполнения процедур, снижающих вероятность появления анализируемого отклонения, даст материал для последующего корректирования состояния системы в этом направлении или основания для вывода о том, что корректирования системы защиты на этом направлении не требуется.
Оценка наличия, эффективности и полноты выполнения процедур, снижающих серьёзность последствий проявления анализируемого отклонения, даст материал для последующего корректирования состояния системы в этом направлении или основания для вывода о том, что корректирования системы защиты на этом направлении не требуется.
Сопоставление двух полученных оценок состояния системы защиты –
- по направлению контроля вероятности появления анализируемого отклонения
и
- по направлению контроля серьёзности последствий проявления анализируемого отклонения
даст различные варианты сочетаний этих одномерных оценок.

Для оценки различных сочетаний оценок по двум направления оценки ИКАО предлагается в качестве примера Матрица оценки риска 5 на 5.
Надо обратить внимание, что это пример Матрицы оценки риска, образец.
Элементарной матрицей для сопоставления результатов оценок состояния системы, определения их сочетания была бы матрица, учитывающая только наличие или отсутствие процедур, определяющих вероятность появления отклонения (по одной вети анализа) и процедур, определяющих серьёзность последствий проявления анализируемого отклонения.

По линии Вероятности — Есть — Отсутствуют
По линии Серьёзности — Есть — Отсутствуют

Что даст три варианта оценки состояния в четырёх ячейках Матрицы -
Есть/Есть — Приемлемо
Есть/Отсутствуют или Отсутствуют/Есть — Допустимо
Отсутствуют/Отсутствуют — Недопустимо

Это примитивная Матрица оценки риска, пригодная только для грубой оценки.

Учитывая, что возможные отклонения от нормального функционирования тех элементов (процедур) системы, которые определяют вероятность и серьёзность последствий проявления опасности, в свою очередь могут быть в форме не только отсутствия необходимых процедур, но и в форме неэффективности существующих процедур, а также в форме невыполнения установленных процедур, Матрица риска может иметь более развёрнутый вид, вплоть до предлагаемого за образец вида Пять ячеек на Пять ячеек.
Ведь в случае трёх видов отклонения от нормального функционирования вариантов сочетания с учётом имеющихся у каждого вида отклонения вариантов

Наличие процедур — Есть — Отсутствуют
Эффективность процедур — Эффективны — Неэффективны
Выполнение процедур — Выполняются — Не выполняются

можно рассматривать восемь разных вариантов сочетаний трёх
Причём варианты сочетаний с отсутствием необходимых процедур (их четыре) сводятся в один вариант с оценкой «недопустимо».
Вариант с наличием и полным выполнением эффективных процедур сразу определяется как «приемлемо».
Оставшиеся три варианта специалисты, глубоко знающие функционирование данного элемента системы защиты отнесут к «допустимо».
Но это будет всего лишь одна из двух ветвей Матрицы оценки риска, оценки состояния системы.
Сочленив две ветви анализа по направлению вероятности и по направлению серьёзности последствий мы получим те же самые 25 ячеек с индексами риска, которые предлагает ИКАО.
Однако, при подобном подходе полученные оценки локального состояния АТС будут сразу непосредственно связаны с состоянием процессов, происходящих в функционирующей системе защиты, и дадут возможность сразу определять конкретные направления последующего корректирования состояния существующей системы защиты при выявленной необходимости этого корректирования по одному из двух или сразу по двум направлениям деятельности системы, как это и предлагает делать ИКАО в РУБП 9859.
«2.5.5.2 Организации следует принять меры контроля риска, с тем чтобы уменьшить:
a) подверженность организации данному фактору риска, т. е. уменьшить вероятностную составляющую этого риска до приемлемого уровня;
b) степень серьезности последствий, связанных с опасным составляющую серьезности риска до приемлемого уровня; или
c) одновременно степень серьезности и вероятность, с тем чтобы довести риск до приемлемого уровня.»

Бороться с появлением отклонения уменьшая вероятностную составляющую риска значительно проще, но здесь существует опасность оставить систему без защиты на случай возможного, так и не предотвращённого появления отклонения, затем последующего ничем эффективно не парированного проявления этого отклонения, складывания проявившегося отклонения в сочетании с иными отклонениями в цепочку отклонений, и в результате появления таким образом незащищённого участка в деятельности системы защиты.

Письмо Росавиации от 31.01.2024 Исх-2918/02

По вопросу предоставления в Росавиацию информации о факторах опасности и риска, угрожающих безопасности полётов

Уважаемые коллеги!

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2022 № 642 утверждены и с 1.09.2022 введены в действие Правила разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации (далее – Правила 642).
Пунктом 5 Правил 642 установлено, что поставщик услуг не позднее чем через 72 часа с момента обнаружения в рамках реализации системы управления безопасностью полетов факторов опасности и риска представляет в Федеральное агентство воздушного транспорта в произвольной форме информацию о факторах опасности и риска.
Пунктом 2 Правил 642 указано, что термин «факторы опасности и риска», используемый в настоящих Правилах означают следующее:
- действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание, создающие угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, предполагаемые вероятность и тяжесть последствий их проявления.
Таким образом, в Федеральное агентство воздушного транспорта согласно требованиям Правил 642 требуется предоставлять информацию не обо всех действиях или бездействиях, обстоятельствах, условиях или их сочетаниях, а исключительно о тех, которые по результатам оценки специалистов СУБП создают угрозу безопасности полётов.
В документе ИКАО 9859 (п. 2.3.1) указывается на то, что «такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней (которые также называются "барьерами"). Отказ, вызванный неисправностью одного элемента, редко имеет серьезные последствия».
Это происходит за счёт способности существующих средств защиты достигнуть приемлемого уровня риска для безопасности полетов, о которой указывается в документе ИКАО 9859 (п. 2.5.7.5).
Эта способность/неспособность уже существующей и функционирующей авиационной транспортной системы (далее – АТС) осуществлять деятельность в условиях постоянных и неизбежных внешних воздействий и отклонений от нормального функционирования и оценивается специалистами СУБП в формате оценок риска «приемлемо», «допустимо», «недопустимо» при каждом выявленном или проявившемся факторе опасности.
При этом оценка «приемлемо» говорит о том, что АТС самостоятельно, уже существующими процедурами приемлемо справляется с проявившимся или выявленным фактором опасности. Приемлемо уменьшает вероятность его появления и снижает серьёзность последствий его проявления.
Никаких корректирующих действий по изменению, улучшению функционирования АТС при этом не требуется. Таким образом, выявленное или проявившееся действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание при существующем состоянии АТС не создают угрозы для безопасности полётов и не подпадают под требование о предоставлении информации в Федеральное агентство воздушного транспорта.
СУБП поставщика услуг в рамках своего функционирования должно при появлении и проявлении подобных опасностей (отклонений) давать оценку состояния АТС (оценку риска) и отслеживать проявление подобных факторов в дальнейшем с возможным изменением оценки уровня риска.
Необходимо отметить, что в направляемой поставщиками услуг информации за корректирующие действия в рамках функционирования СУБП очень часто выдаются действия самой АТС в рамках собственного установленного функционирования по реагированию на проявившееся отклонение с целью дальнейшего снижения вероятности проявления и серьёзности последствий проявления фактора опасности, которые ничем не изменяют и не дополняют саму АТС, и не являются корректирующими действиями в рамках управления риском.
Информация, направляемая в Росавиацию в соответствии с пунктом 5 Правил 642, для анализа нужна только по факторам опасности с оценкой уровня риска «допустимо» и «не допустимо» и при наличии реальных мероприятий, изменяющих, улучшающих систему с документальным подтверждением этих изменений в форме внесения изменений/дополнений в нормативную и регламентирующую документацию, либо с определением необходимости внесения таких изменений, если полномочий поставщика услуг для таких изменений не хватает.
Изменение порядка функционирования существующей АТС, а значит изменение документации по функционированию АТС, является главный признаком корректирующих мероприятий с целью управления состоянием АТС, управления риском.
Именно на основании подобной содержательной информации согласно пункту 7 Правил 642 Федеральное агентство воздушного транспорта проводит собственный анализ данных о факторах опасности и риска и в дальнейшем информирует поставщиков услуг о результатах проведенного Росавиацией анализа данных о факторах опасности и риска, в том числе о корректировке (при необходимости) предлагаемых поставщиками услуг мероприятий в рамках системы управления безопасностью полетов.



И.о. начальника Управления
инспекции по безопасности полётов К.Д. Бывалина

РАЗБИРАЕМСЯ, ЧТО ЖЕ ТАКОЕ "РИСК"

Для понимания процесса управления состоянием АТС прежде всего необходимо разобраться и понять, что подразумевается в рамках этого процесса под термином «Риск».
Определение, которое даёт Приложение 19 ИКАО -
Риск для безопасности полетов. Предполагаемая вероятность и серьезность последствий или результатов опасности.
Величины этих двух элементов, сочетанием значений которых определяется уровень риска (вероятность появления опасности и серьёзность последствий проявления опасности) находятся в прямой и полной зависимости от состояния АТС.
Именно поэтому результат оценки риска объективно характеризует состояние АТС, то есть «безопасность полётов / safety» в её современном понимании.
В авиационной транспортной системе всегда присутствует элементы/процедуры двух видов, двух направлений действия:
То, что ограничивает вероятность появления опасности/отклонения.
То, что ограничивает серьёзность последствий (результатов) проявления опасности/отклонения.

Оценка риска как определение сочетания двух оценок - оценки вероятности появления нарушения/отклонения и оценки серьёзности последствий нарушения/отклонения предполагает первоначальную, предварительную оценку наличия, эффективности и полноты выполнения процедур по каждому из этих двух направлений.
То есть, раскрывая содержание определения термина «риск» можно сказать, что -
РИСК ЭТО ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ, которую мы контролируем с целью управления, свидетельствующая о том, насколько эффективно существующая система самостоятельно своими процедурами одновременно ограничивает и вероятность появления нарушений/отклонений и серьёзность последствий проявления нарушений/отклонений.

К большому сожалению до настоящего времени происходит и вносится с самых высоких уровней путаница в сознании специалистов в понимании взаимосвязи понятий «опасность (отклонение)» и «риск».
У специалистов и даже в некоторых весьма серьёзных документах Минтранса и Правительства нет чёткого разделения этих понятий.
ОПАСНОСТЬ, как предмет (состояние), который выявляется или проявляется.
РИСК, как результат оценки состояния авиационной транспортной системы, оценки её способности ограничивать вероятность появления опасности и её способности ограничивать серьёзность последствий проявления опасности.
Таким образом -
Опасность выявляется.
Риск оценивается.
Непонимание этого приводит к появлению в тексте Постановлений Правительства таких фраз как
- «Выявление и оценка рисков нарушения антимонопольного законодательства», когда должно звучать так «Выявление нарушений антимонопольного законодательства и оценка рисков проявления этих нарушений»
или
- «При выявлении рисков нарушения антимонопольного законодательства проводится оценка таких рисков», когда должно звучать так «При выявлении нарушений антимонопольного законодательства или возможности таких нарушений проводится оценка рисков проявления подобных нарушений».
Словом «риск» в данном случае подменяется слово «опасность», поскольку значения этих слов в русском языке чрезвычайно близки. И в результате вместо риска получается и используется фактически новый термин «опасность нарушения», которая, кстати, также не может быть просто выявлена, а является конечным результатом анализа существующих опасностей и оценки состояния АТС (системы защиты от опасностей).
И это непонимание тянется из нормативных документов дальше в приказы и инструкции организаций и поставщиков услуг.
В СУБП складывается точно такое же непонимание.
В результате читаем в докладах по функционированию СУБП, что «риски устраняются», что «риск исчез», хотя риск неустраним полностью при любых условиях, риск существует всегда, меняется только его величина.
Уменьшение риска, то есть улучшение состояния АТС и является целью управления состоянием АТС.

ПРАВИЛЬНО ЛИ МЫ ПОНИМАЕМ ТЕРМИН «СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД»?

Приложение 19 ИКАО определяет
Система управления безопасностью полетов (СУБП). Системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, обязанности, руководящие принципы и процедуры.

К большому сожалению, очень многие специалисты АТС и руководители разного уровня понимают термин «Системный подход», как указание на необходимость создания системы, которая и будет заниматься управлением состоянием АТС, то есть управлением «Безопасностью полётов» в современном понимании.
Однако, если попробовать разобраться в значении словосочетания «Системный подход», то картина управления состоянием АТС становится иной.
Согласно научным определениям -
Системный подход – методология научного познания, в основе которого лежит рассмотрение объекта, как системы.
Рассмотрение объекта, как системы.
Такая методика рассмотрения (методика «Системный подход») предполагает учитывание того, что объект, которым мы вознамерились управлять, является функционирующей системой, со своими элементами, взаимосвязями. Целями и задачами
А значит, при решении задачи внешнего управления необходимо учитывание того, каким образом рассматриваемая система функционирует и какие задачи в процессе этого функционирования самостоятельно выполняет.

Какие же функции выполняет и какие задачи решает, та авиационная транспортная система, которой мы собрались управлять?
Что именно нам необходимо учитывать?
Существующая и успешно функционирующая авиационная транспортная система это система, выполняющая задачи перемещения лиц и имущества в зоне постоянного неустранимого воздействия внешних факторов опасности, способных нанести лицам и имуществу невосполнимый ущерб.
Своими процедурами АТС парирует (снижает серьёзность последствий проявления) внешних факторов опасности.
В то же время постоянно и неизбежно возникающие отклонения от нормального функционирования АТС способны снижать способность системы парировать воздействие внешних факторов опасности так и внутренних опасных факторов,
С этими факторами опасности АТС способна за счёт своего внутреннего устройства самостоятельно бороться, одними процедурами предупреждая их появление (снижая вероятность появления), а другими процедурами парируя проявление этих опасностей (отклонений), снижая серьёзность последствий их проявления.

Именно об анализе наличия, эффективности и полноты выполнения этих защитных процедур говорит ИКАО в РУБП 9859 в пунте 2.5.7.5 указывающее - «Корректирующие действия должны учитывать любые существующие средства защиты и их (не)способность достигнуть приемлемого уровня риска для безопасности полетов.» Фактически здесь в одной строке описан смысл всего процесса управления состоянием АТС, управления риском, то есть управления оценками состояния АТС, процесс изменения этих оценкок

Диагностика состояния системы (уровня риска) с помощью системного подхода и корректирование состояния при выявленной необходимости.

Шаг 0. Выявить или зафиксировать проявившееся отклонение от нормального функционирования системы (опасность).
Шаг 1. Выйти за пределы системы. Поставить себя на позицию стороннего наблюдателя.
Шаг 2. Определить, какие процедуры системы предназначены для того, чтобы ограничивать вероятность появления отклонения (опасности) из Шага 0.
Шаг 3. Убедиться в том, что
- эти процедуры существуют,
- эти процедуры эффективны,
- эти процедуры полностью выполняются.
Шаг 4. При наличии отклонений от нормального функционирования в данном направлении, дать оценку способности системы сохранять приемлемый уровень вероятности появления отклонения из Шага 0.
Шаг 5. Определить, какие процедуры системы предназначены для того, чтобы ограничивать серьёзность последствий проявления отклонения (опасности) из Шага 0.
Шаг 6. Убедиться в том, что
- эти процедуры существуют,
- эти процедуры эффективны,
- эти процедуры полностью выполняются.
Шаг 7. При наличии отклонений от нормального функционирования в данном направлении, дать оценку способности системы сохранять приемлемый уровень серьёзности последствий проявления отклонения из Шага 0.
Шаг 8. Оценить сочетание оценок, полученных на Шаге 4 и Шаге 7. Дать общую оценку работе (состояния) системы.
Шаг 9. Принять решение о необходимости или отсутствии необходимости внесения изменений в состояние системы с помощью разработки и внедрения корректирующих мероприятий, изменяющих (улучшающих) состояние АТС.
Шаг 10. После внесения в систему изменений (улучшений) произвести оценку нового состояния системы («остаточного риска») по пути Шаг 3 — Шаг 7.

Ярким и понятным примером системного подхода к управлению, когда в процессе управления безусловно учитывается то, что система самостоятельно парирует внешние воздействия и реагирует на внутренние отклонения, является управление в полёте высокоавтоматизированным воздушным судном, осуществляющим полёт под управлением автопилота.
В этом случае пилот, использующий системный подход к управлению, постоянно наблюдает за тем как система самостоятельно справляется с управлением воздушным судном, парирует внешние воздействия, реагирует на возникающие отказы.
Но вмешивается в процесс и производит корректирующие действия только в том случае, когда по результатам его анализа система не справляется с сохранением заданных параметров полёта.
Так же должны действовать и специалисты СУБП в рамках системного подхода к управлению состоянием АТС (управлению «безопасностью полётов»).

ПРИМЕР ОЦЕНКИ РИСКА (ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ)

РИСК — мера оценки того, насколько существующая многоуровневая система защиты (средства защиты) способна самостоятельно предупредить появления опасности и парировать проявление этой опасности, если предупредить её появление не удалось.

ВЫЯВЛЕННАЯ/ПРОЯВИВШАЯСЯ ОПАСНОСТЬ (Отклонение от нормального функционирования) -
- Курение в туалете воздушного судна в полёте

ПРИМИТИВНАЯ ОЦЕНКА РИСКА умозрительная, грубая, не основанная на реальном состоянии системы защиты, от которого и зависит возможность нанесения ущерба лицам и имуществу.

Вероятность появления опасности (отклонения) — часто, в каждом полёте кто-нибудь, да закурит в туалете.

Серьёзность последствий проявления опасности (отклонения) — катастрофическая (пожар на борту воздушного судна в полёте).

Что требуется? Прекращение полёта или прекращение курения?

ПРАВИЛЬНАЯ ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РИСКА оценка состояния функционирующей системы защиты, оценка способности/неспособности уже существующих средств защиты поддерживать приемлемый уровень безопасности полётов (уровень состояния системы защиты).

Вероятность появления опасности (отклонения) -
насколько достаточны (имеются или нет),
насколько эффективны (какое воздействие оказали на курящих пассажиров, сколько закурило в полёте из имевших желание) и
насколько полно выполняются
процедуры, предотвращающие появление опасности (голосовая информация о запрете курения, визуальная информация о запрете курения в салоне воздушного судна и на этапах приобретения билетов и подготовки к вылету)

Серьёзность последствий проявления опасности (отклонения)
насколько достаточны (имеются или нет),
насколько эффективны (какое воздействие смогут оказать на развитие ситуации в случае её негативного развития) и
насколько полно выполняются
процедуры, парирующие проявление опасности (чистота в туалете, средства пожаротушения, подготовленный персонал)

ПЕРВЫЙ ВАРИАНТ ОЦЕНКИ

НЕДОПУСТИМЫЙ РИСК (Недопустимое состояние системы защиты)
Сочетание результатов анализа по линии вероятности и линии серьёзности последствий.

По линии вероятности появления опасности -
Голосовой и визуальной информации о запрете курения как предварительной, так и в салоне воздушного судна нет, либо она не выполняется или неэффективна настолько, что все желающие курить пассажиры курят в туалете.

Именно поэтому (из-за состояния системы защиты) вероятность появления Опасности чрезвычайно велика.

По линии серьёзности последствий проявления опасности -
В туалете бумажный мусор, система дымоизвещения отсутствует или неработоспособна, огнетушители не проверены или не заряжены, персонал не прошёл необходимую подготовку.

Именно поэтому (из-за состояния системы защиты) серьёзность последствий проявлений опасности чрезвычайно велика.

Сочетание двух подобных результатов анализа позволяет сделать следующий вывод -

Для приведения системы защиты в приемлемое состояние требуется прекращение деятельности и корректирование состояния системы защиты, которая в существующем состоянии неспособна самостоятельно поддерживать приемлемый уровень безопасности полётов (не организовала информацию, не обучила, не зарядила, не убралась, не наладила).

ВТОРОЙ ВАРИАНТ ОЦЕНКИ

ПРИЕМЛЕМЫЙ РИСК (Приемлемое состояние системы защиты)
Сочетание результатов анализа по линии вероятности и линии серьёзности последствий.

По линии вероятности появления опасности -
Голосовая и визуальная информации о запрете курения как предварительная, так и в салоне воздушного судна присутствует в достаточном количестве, она выполняется и эффективна настолько, что только отдельные из желающие курить пассажиры курят в туалете.

Именно поэтому (из-за состояния системы защиты) вероятность появления Опасности чрезвычайно низка.

По линии серьёзности последствий проявления опасности -
В туалете отсутствует мусор, система дымоизвещения присутствует и работоспособна, огнетушители проверены и заряжены, персонал прошёл необходимую подготовку и готов действовать при проявлении опасности.

Именно поэтому (из-за состояния системы защиты) серьёзность последствий проявлений опасности чрезвычайно низка.

Сочетание двух подобных результатов анализа позволяет сделать следующий вывод -

Существующая система защиты способна самостоятельно с помощью уже имеющихся предотвращающих и парирующих процедур способна самостоятельно поддерживать приемлемый уровень безопасности полётов (организовала информацию, обучила, зарядила, убралась, наладила).

ТРЕТИЙ ВАРИАНТ ОЦЕНКИ

ДОПУСТИМЫЙ РИСК (Допустимое состояние системы защиты)
Находится между крайними значениями по результатам оценки состояния существующей системы защиты. Требуется корректировка в рабочем порядке.

Доброе утро!

Название «СУБП-это просто» в сочетании развернутых комментариев напугали меня)

А если проще?

В Гражданской Авиации - 2 основных приоритета: безопасность полетов и коммерческая состоятельность.

Так вот, СУБП решает «конфликты» взаимодействия этих Двух

Простите за глупость, если что!)

Почему глупость? Это нормальные мысли.
Если осознать, что то, что мы сейчас называем "безопасность полётов" (ИКАО - безопасность, "safety") это не какой-то показатель в виде количества аварий и катастроф,
а такое состояние авиационной транспортной системы, при котором оценка этого состояния производится постоянно и результаты этой оценки поддерживается на том уровне, который называется "приемлемым",
при котором сама система успешно предупреждает неизбежное и постоянное возникновение отклонений и успешно парирует их, если всё-таки не смогла предупредить, то получается, что конфликт между безопасностью полётов и коммерческой состоятельностью надуман.
Нельзя реально думать о коммерческой составляющей, не думая о состоянии в котором находится система, позволяющая осуществлять коммерческую деятельность.
Это невозможно.
Пытаясь в целях примитивной экономии ресурсов (а не какой-то там высокопарной коммерческой составляющей) продолжать эксплуатацию системы, состояние которой уже вышло за рамки "приемлемого", вы неизбежно приближаете обрушение "коммерческой составляющей".
Система просто перестаёт самостоятельно собой управлять. Перестаёт справляться с неизбежными отклонениями.
А кто-то считает, что успешно осуществляет коммерческую деятельность, "немножко" рискуя. С повышенным риском. С плохим состоянием предприятия.
Многие пилоты перед катастрофой тоже считали. что они находятся в приемлемом состоянии и полёт на грани возможен.
Однако никто не знает. что ждёт нас впереди, какое внешнее воздействие, какой отказ техники.
И справятся с ситуацией только те, кто заранее думал о поддержании такого состояния в котором будет запас. Заначка ресурса. На всякий случай.
Недальновидные "коммерсанты" об этом не думают.
Хотят обедать с шампанским рискуя.
Каждый идёт тем путём, который он должен пройти, чтобы другие смогли убедиться в ошибочности этого пути.

ПОЧЕМУ НИКОМУ НЕ НУЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СТРОГО КОНТРОЛИРУЕМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ СОСТОЯНИЕМ АВИАЦИОННОЙ ТРАНСПОРТНОЙ СИСТЕМЫ

Инструмент, который позволяет осознанно допускать к работе систему с возможными отклонениями в её работе, учитывая её способность самостоятельно снижать серьёзность последствий неизбежных и постоянных отклонений, оказывается никому не нужен.
Инструмент, позволяющий экономить ограниченные ресурсы, не затрачивая эти ресурсы на излишнее, ненужное улучшение системы, но при этом сохранять приемлемое состояние этой системы, означающее её способность эффективно саморегулироваться и восстанавливаться при проявлении отклонений - не нужен?
Фактически этим инструментом специалисты постоянно самостоятельно пользуются бесконтрольно, допуская отклонения в собственной деятельности и оценив риск, увеличивающийся при этом, как приемлемый, продолжают эксплуатацию системы, которая уже изменила за счёт допущенного отклонения своё состояние.
Состояние и до того, и без допущенного отклонения не на 100% надёжное, не обеспечивающее 100% защиту от ущерба.
Ухудшаем состояние АТС, увеличиваем риск в результате эксплуатации ухудшенной системы, принимаем это риск на себя и пассажиров без глубокого анализа, не имея никакой информации о том, какие отклонения могут быть допущены и уже допускаются в смежных элементах АТС.
Не информируем официальную, подконтрольную систему управления состоянием АТС о допущенных или выявленных отклонениях, лишаем эту систему возможности, имея более полную информацию о состоянии всей системы, провести объективный анализ и оценить риск, который влечёт за собой допущенное, проявившееся или выявленное локальное отклонение, оценить возможное сочетание с возможными или уже проявлявшимися отклонениями в иных смежных элементах системы защиты, и тем самым, предупредить возникновение этих сочетаний или сделать систему более устойчивой, готовой к возникновению опасных «цепочек» отклонений, готовой самостоятельно разрывать и парировать эти постоянно и неизбежно возникающие «цепочки».
Мы сами экономим собственные ресурсы. Нас, по большей части, не интересует состояние всей системы. Мы почему то уверены, что кроме нас никто отклонения от нормального функционирования системы защиты (АТС) не допускает. И если мы мчимся через перекрёсток на «жёлтый», то на пересекающей нет и не может быть никогда такого же точно нарушителя, допускающего отклонения тоже кажущиеся ему «приемлемыми».
Увы… Может быть.
Экономим свои собственные, тоже весьма сильно ограниченные ресурсы.
И никого из нас не интересует экономия ресурсов всего предприятия. Предприятия, которое нам не принадлежит.
Рационализаторская работа «на хозяина» по улучшению состояния всей системы потеряла для нас всякий смысл. Мы с этого ничего не имеем.
Просто работаем в системе чрезмерно сильно рискуя в силу своих и чужих ошибок, отклонений, нарушений, безграмотных решений, неудачных конструкций, недостаточных или неэффективных инструкций, о которых мы молчим.
Приспосабливаемся сами вместо того, чтобы налаживать работу всей системы, улучшать её состояние.

13 мая 2024 года на сайте Международного консультативно-аналитического агентства "Безопасность полётов" опубликована статья
"О важности поддержания психологической годности авиационных специалистов"

https://aviasafety.ru/47280/

При всём афишируемом общем внимании к Человеческому фактору и его влиянию на состояние авиационной транспортной системы, вопрос поддержания психологической годности лётного состава и оценки его психологической деградации в процессе «эксплуатации» в нормативном плане остаётся ясно не обозначенным, а следовательно, в настоящее время практически не решается.

Проистекающая из психологических свойств личности опасность Человека, функционирующего как один из элементов в системе защиты, сильно недооценивается. Не уделяется необходимого и достаточного внимания процедурам постоянного выявления отклонений от нормального функционирования Человека, как элемента системы защиты, и постоянной оценке самостоятельной способности (или неспособности) существующей системы защиты сохранять приемлемый уровень функционирования в условиях неизбежных и постоянных отклонений в состояниях и действиях Человека.

А между тем, Человек – это самый эффективный, но и самый сложный и максимально закрытый от внешнего наблюдения за его реальным состоянием, рабочий элемент многоуровневой системы защиты от ущерба. Элемент со своими как важными, так и опасными для авиационной транспортной системы свойствами. Человек, как разумный элемент системы защиты, призван своими решениями и своими действиями на основании собственных решений производить включение в работу необходимых в данной ситуации дополнительных уровней защиты.

Зацикливаясь на ошибках и нарушениях человека, и на усталости, как состоянии, усугубляющем возможность человеческих ошибок и нарушений, мы упускаем из вида то, что сами в целях повышения общей эффективности системы защиты учим Человека расставлять приоритеты в последовательности своих действий как в стандартной ситуации, так и в ситуации нестандартной! На проявление и использование этой своей человеческой возможности направлено постоянное обучение. Мы учим человека оценивать ситуацию и выбирать! И он использует это своё умение, но не всегда так, как мы рассчитываем, и не всегда в тех ситуациях, на которые мы рассчитываем.

Всем известно, что эффективность многоуровневой системы защиты определяется именно её многоуровневостью, когда отдельный отказ или отклонение не приводит к серьёзным последствиям при условии эффективного срабатывания следующих (иных) защитных барьеров.

Ни один из защитных барьеров не функционирует с расчётом, что есть какие-то иные, кроме него, защитные барьеры. И только Человек в целях проактивной экономии своих собственных ограниченных ресурсов может допускать (и допускает!) в своих действиях осознанные отклонения от нормального функционирования, рассчитывая на то, что существующие иные барьеры защиты сработают без отклонений, и общая ситуация с учётом допущенного им отклонения не будет развиваться негативно, общее состояние системы защиты не выйдет за рамки приемлемого, и при этом риск, как результат оценки этого состояния, останется по его расчётам на приемлемом уровне.

Так думает и действует Человек.

Однако конкретное локальное состояние иных барьеров защиты, их работоспособность и отсутствие в их функционировании отклонений остаётся неизвестным и скрытым до проявления или выявления этих отклонений. Тем более, что это состояние также связано со скрытыми действиями других людей, неизбежно и постоянно допускающих отклонения в своей сфере деятельности.

В этих условиях невозможно объективно оценить риск проявления осознанно допускаемых в своей деятельности Человеком отклонений, потому что неизвестны составляющие, прямо влияющие на результат этой оценки риска.

И это чрезвычайно опасно.

Опасно ещё и потому, что Человек, прежде всего, пилот, является элементом системы защиты находящимся чаще всего на крайнем месте среди цепочки барьеров защиты – конечным элементом системы защиты, конечным барьером защиты и эффективной защиты от действий и решений человека часто не предусматривается.

И это касается не только непосредственной деятельности специалиста на рабочем месте. Точно также Человек допускает отклонения в процессе обучения и подготовки, рассчитывая на то, что на рабочем месте, потом, его научат и подготовят. Но ведь на рабочем месте существуют и допускаются свои отклонения!

Сочетаясь с закрытостью Человека и связанной с этим трудностью объективного определения уровня его состояния, подготовки и порядка соблюдения им нормативных требований в процессе деятельности, эта скрытая «бомба» существует всегда и может сработать в любой момент выстроившись случайным образом в цепочку с иными отклонениями от нормального функционирования.

Только постоянный контроль за уровнем психологического состояния Человека на всех этапах подготовки и деятельности и постоянная оценка изменяющихся психологических характеристик личности, влияющих на процесс принятия Человеком решений, способно существенно снизить опасность, исходящую от свойств человеческой личности.

Даже процесс обучения, направленный на снижение вероятности отклонений в деятельности и его эффективность очень во многом зависит от состояния Человека и его психологических качеств. И по моему личному мнению, было бы целесообразно и своевременно на ряду с Управлением поддержания лётной годности воздушных судов создать при Росавиации Управление поддержания психологической годности авиационных специалистов.

Пока не будет выстроена система не только начального определения психологической годности человека, но и система постоянного контроля и поддержания психологической годности, риск, связанный с Человеческим факторов в авиации никогда не будет находится на приемлемом уровне.

Управление состоянием авиационной транспортной системы (АТС) — как борьба с зарождением цепочек отклонений от нормального функционирования АТС.

Все мы знаем, что к авиационному происшествию приводит случайное совпадение единичных отклонений от нормального функционирования системы защиты (АТС), которое приводит к полной неспособности системы защиты выполнять свои защитные функции.
ИНЦИДЕНТ — это уже образовавшаяся, сложившаяся цепочка единичных отклонений от нормального функционирования, сложившаяся, но в силу своей ограниченности не приведшая к полному отказу системы защиты (АТС), к авиационному происшествию, в силу случайности или всё-таки произошедшему срабатыванию каких-то иных элементов системы защиты (АТС).
ПРАПИ-98, говоря о принципе многофакторности, пытается докричаться, достучаться до нас, обратить наше внимание на то, что самое опасное для многоуровневой системы защиты (АТС) - это совпадение, всегда случайное совпадение единичных отклонений.
Пытаясь устранить конкретные единичные причины инцидентов или авиационных происшествий мы тратим ресурсы на устранение того, что может никогда в дальнейшем не повторится.
И только сам процесс случайного образования цепочек отклонений повторяется из раза в раз в каждом событии.
Исходя из этого, из бесконечной повторяемости этого процесса слияния отдельных отклонений в цепочки отклонений и безусловной скрытой опасности этого процесса, как начала образования той самой цепочки, которая когда-нибудь приведёт к полной неспособности системы защиты выполнять свои защитные функции следует сделать вывод —
От беготни за конкретными причинами конкретных происшествий, от попыток устранения этих (всегда различных) причин (неизбежно и постоянно возникающих отклонений от нормального функционирования системы защиты) следует переходить к контролю за самым опасным естественным свойством системы защиты (АТС) — к выявлению и устранению естественного, неизбежного и постоянного образования цепочек единичных отклонений в системе защиты.
Именно скрытое от глаз образование примитивных, элементарных двух-трёхзвенных цепочек отклонений от нормального функционирования системы защиты (АТС) служит началом процесса образования сложных многоступенчатых, многозвенных, никогда не повторяющихся цепочек отклонений, приводящих всю систему защиты (АТС) к полной неспособности выполнять свои защитные функции, к авиационному происшествию, к ущербу лицам и имуществу.
Только выявляя самое начало этого опасного процесса и пресекая в самом начале образование элементарных цепочек единичных отклонений, не представляющих собой по отдельности опасности в условиях многоуровневой системы защиты (АТС), мы сможем поддерживать приемлемое функционирование всей системы защиты (АТС).
Именно на это направлена деятельность СУБП.

Музыкальная пауза
На днях прислали через социальную сеть внезапную песню на мои давешние строчки про штурмана.

Кто-то постарался. Мне понравилось. Получилось бодро и со щемящей ноткой грусти, что такое в авиации больше не повторится...

https://www.realrocks.ru/aviav ...

ПРИНЦИП МНОГОФАКТОРНОСТИ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ АВИАЦИОННЫХ СОБЫТИЙ

Совершенно неэффективно при проведении расследования причин авиационного события стоять на позициях, что в расследовании «надо всего лишь разобраться» - «кто не выполнил требования нормативных документов», а «кто строго выполнял требования нормативных документов».
Строгое выполнение и невыполнение требований нормативных документов это всего лишь одни из возможных факторов, приводящих к авиационному событию.
Способно ли привести к авиационному событию строгое выполнение неэффективных нормативных документов?
Способно ли привести к авиационному событию бездействие в условиях отсутствия необходимых при данных обстоятельства требований нормативных документов?
Многолетний опыт расследования авиационных событий, сконцентрированный в АСОБП даёт положительные ответы на эти вопросы.
Среди Факторов, обусловивших событие (Приложение 9 АСОБП) указываются не только случаи невыполнения требований руководящих документов, но и «недостатки руководящих документов», и «отсутствие необходимых руководящих документов».
Самое печальное в этом случае, что комиссии при проведении расследования видят, выявляют эти факторы, но в качестве причины не рассматривают.
Хотя очень часто немедленно после произошедшего события в документы вносятся изменения и дополнения или даже, в необходимых случаях, создаются новые руководящие документы.
Но работа эта без формулирования выводов и рекомендаций комиссии по этим направления, без составления и выполнения плана мероприятий ведётся хаотично и малоэффективно, оставляя место для нового проявления этих скрытых и оттого очень опасных факторов.
При таком подходе к выявлению и определению причин произошедшего события в рекомендациях неожиданно появляется пункт – «внести в технологии работы диспетчеров АДЦ ЕС ОрВД требование по своевременному и полному информированию экипажей ВС об отклонениях на предпосадочной прямой, включая необходимость сообщать экипажу ВС заходящего на посадку ВС о своих подозрениях о возможном заходе ВС не на ту ВПП».
Хотя в разделе 3.Анализ отчёта отсутствует какое-либо упоминание о несовершенстве данной технологии и последствиях к которым это несовершенство привело, но несовершенство данной технологии комиссией не отмечается и не признаётся.


ПРАПИ-98 Приложение 11
3. АНАЛИЗ
Данный раздел является основным разделом акта комиссии и ДОЛЖЕН ПОЛНОСТЬЮ ОБОСНОВЫВАТЬ заключение о причинах события и РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИССИИ.

Как указывает ИКАО авиационная транспортная система является развитой многоуровневой системой защиты, в рамках которой отдельные отклонения от нормального функционирования редко приводят к серьёзным последствиям.
Именно это устойчивое функционирование системы при отдельных отклонения (постоянно и неизбежно проявляющихся) и называется приемлемым, и риск функционирования системы в таком виде оценивается, как приемлемый.

Авиационные события, как известно, вызываются сочетанием нескольких отклонений (причин). О необходимости выявления проявившейся цепочки отклонений и говорит принцип «многофакторности» при расследовании авиационного события.
В данном произошедшем случае мы видим, что многоуровневая система защиты в плане предотвращения ошибки не сработала, и безусловная, неоспоримая ошибка экипажа не была другими уровнями общей системы предотвращена, хотя возможности для этого имелись.
Диспетчер сработал только на следующем уровне защиты, когда, не сумев помочь экипажу исправить (не допустить) проявившуюся (и, кстати, замеченную диспетчером!) ошибку, диспетчер снизил серьёзность последствий проявлений этой ошибки, обеспечив безопасную посадку воздушного судна на незаданную полосу.

Такая же картина проявляется в случае фактического перехода экипажа на визуальный заход на посадку с использованием имеющихся у экипажа визуальных ориентиров и информированием диспетчера о визуальном наблюдении полосы. Диспетчер получил эту информацию, но в условиях одновременного функционирования визуального оборудования двух близко расположенных полос у диспетчера не возникло желания уточнить у экипажа какие именно ориентиры он наблюдает. И снова мы имеем отсылки на то, что экипаж не запросил визуальный заход. Таким образом была упущена ещё одна возможность не допустить развития произошедшей ошибки экипажа в авиационное событие.

Прямым развитием и продолжением использования принципа многофакторности при проведении расследования авиационного события является необходимость не останавливаться на выявлении и определении причин события, но продолжая анализировать работу системы определить причины возникновения выявленных отклонений, чтобы, тем самым выявить цепочки отклонений от нормального функционирования АТС.


ПРАПИ-98 Приложение 11
3. АНАЛИЗ
Раздел должен содержать:
- анализ и обоснование ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОТКЛОНЕНИЙ, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета.


В тексте отчёта по результатам расследования зачастую отсутствует даже попытка определить причины возникновения отклонений, которые проявились в деятельности элементов АТС и обусловили произошедшее авиационное событие.

МУЗЫКАЛЬНАЯ ПАУЗА

Искусственный интеллект (генератор песен) создал и исполнил песню на моё стихотворение "На Солнце закатном"

https://www.realrocks.ru/aviav ...

Генерация музыки | Turbotext AI - искусственный интеллект (https://www.turbotext.ru/photo ...

НА СОЛНЦЕ ЗАКАТНОМ

На Солнце закатном
Сверкнув плоскостями,
Уходит в небесную даль
Самолёт.
У синего неба
Мы будем гостями,
Пока не закончится долгий
Полёт.
А если, так выйдет,
Что встреча с Землёю
Надежды и страхи мои
Оборвёт,
Вернусь я к любимой
Неяркой звездою,
Чтоб только увидеть –
Она меня ждёт!
Вернусь облаками,
Чтоб в зной дать прохладу,
Вернусь
Тёплым ветром весну принести.
Пусть только поверит,
Что я где-то рядом,
Пусть только расслышит:
«Не плачь,
Не грусти …»

Мерцают огнями
Приборные доски,
А я вижу блеск твоих глаз
В темноте.
Мне часто Любовь задавала вопросы
И часто
Ответы давал я не те.
Но если,
Так выйдет,
Что встреча с Землею
Надежды и страхи мои
Оборвёт,
Вернусь я к любимой
Вечерней звездою,
Чтоб тихо смотреть,
Как она меня ждёт...
Цветком неприметным
Из нашего сада
Вернусь под твоими руками цвести.
Ты только поверь мне,
Что я где-то рядом,
Ты только поверь и ошибки прости!

Когда на заходе
Бьёт ветер нас градом
Я чувствую рядом
Дыханье твоё.
И если я вдруг упускаю глиссаду,
Выходим мы вместе с тобой
На неё!
А если,
Случится,
И встреча с Землею
Надежды и страхи мои
Оборвёт,
К тебе возвращусь я
Упавшей звездою,
Чтоб ты поняла –
Мой окончен полёт.
Вернусь,
Чтоб упасть золотым листопадом,
Шуршащей листвой у тебя на пути,
Ты только поверь мне,
Что я где-то рядом,

И птицей осенней
Печаль отпусти ...

abuabmop