Мобильная версия
Войти

Все форумы
Авиационный
Сослуживцы
Авторские

Авиакатастрофа 23 декабря 1984 года

 ↓ ВНИЗ

12

Чёрт знает кто
10.10.2006 20:58
Кто знает подробности катастрофы, произошедшей 23 декабря 1984 года. Борт 85 338 (еу 154). КВС - Фальков Виктор Семёнович. Там компрессор движка вроде бы крякнул.. Не поленитесь, по возможности напишите подробности. Заранее благодарю.
AF
10.10.2006 21:07
В первой книге Ершова этот случай подробно описан.
Чёрт знает кто
10.10.2006 21:13
Да ну как подробно...Читал конечно же. Можно было бы и поподробнее.
Чёрт знает кто
11.10.2006 18:14
Был. Расшифровку читал. Мне кажется, там не всё. Сам как думаешь?
denokan
11.10.2006 18:38
Можно еще подробнее. У непосредственных участников.
Только как?
alex
11.10.2006 19:01
тут упоминается

http://avia.ru/forum/4/2/68654 ...

но тоже скудно
pyanist
11.10.2006 19:38
Брак в виде включений нитрида титана на диске первой ступени ротора КНД этого двигателя был допущен ещё при его изготовлении в апреле 1981 г. Диск благополучно наработал 2745 часов, после чего поступил на ремонт (по другому дефекту) в марте 1983 г. Дефект пропустили на заводе, а диск был вновь установлен в двигатель.

По этому делу осудили на 3 года условно мастера, пропустившего дефект при ремонте, остальных работников завода амнистировали.

По самой катастрофе.

То, что на airliners.net я собрал по книге Владимира Трофимова "Под сенью пандоры". За достоверность расшифровки не ручаюсь. Хотя, мой дед, слышавший переговоры сразу после катастрофы, говорит, что на правду похоже. Но... 20 лет всё-таки прошло.

Катастрофа произошла вечером. По местному времени взлет в 18:07, доклад о пожаре 3-го двигателя в 18:10, столкновение с землей в 18:18.

Про Фалькова написал Ершов.

Про Ресницкого известно, что он работал бортинженером первый год.

Данных по наработке самолета на момент катастрофы у меня нет, но на 06.03.1984 было 7647 часов, 3014 посадок СНЭ и 1333 часа, 517 посадок ППР.
Чёрт знает кто
11.10.2006 19:52
2 pyanist
Спасибо, друг! Среди всего прочего есть и новая для меня информация. Слышал, КВС был пилотом от Бога. Правда ли, что самолёт потерял управление вследствие повреждение гидравлики обломками взорвавшегося двигателя?
pyanist
11.10.2006 20:07
Управление самолет потерял уже в самом конце, вследствие выгорания хвоста. Непосредственно после пожара самолет управлялся (как-то же они сумели зайти по "коробочке").

По слухам довольно долго искали место, над которым произошел взрыв, чтобы собрать обломки, которые там упали. Но потом нашли.
Чёрт знает кто
11.10.2006 20:13
2 pyanist
Что значит "выгорания хвоста"? Самолёт управлялся довольон долго. До полосы, насколько я знаю, оставалось совсем немного. Почему Ершов пишет, что на всё про всё в подобных ситуациях у пилота есть четыре минуты? Эта ситуация была отдельной, вряд ли во всех других случаях самолёт будет вести себя так же и гидросистемы откажут не раньше, не позже, а ровно через четыре минуты. Вряд ли такое возможно, вы не согласны?
Samson
11.10.2006 20:20
Гидросистема - в хвосте. Как только перегорают трубки или штуцера - гидравлика дохнет. Когда разрушился стартер по причине попадания куска металла под заслонку (там же, и тоже на Ту-154) - произошло то же самое. После этого был выпущен бюллетень по доработке: часть трубок ГС пустили снаружи, по воздухозаборнику дв.№ 2, под специальным кожухом.
pyanist
11.10.2006 20:27
Про четыре (или три, я точно не помню %/) минуты он вот про что: в случае пожара двигателя на Ту-154, хвост очень быстро сгорает, а вместе с ним и гидросистемы и управление. То есть, остается очень мало времени на относительно безопасное завершение полета.

Фальков принял решение не разворачиваться на курс, обратный посадочному, как ему сразу скомандовал диспетчер, а идти по стандартной коробочке. См. выше, я приводил время. От взрыва до столкновения с землей прошло аж 8 минут. Считается, что если бы они сразу начали разворачиваться, и зашли бы по кратчайшему пути, то, по крайней мере, самолет бы сел.

Ершов как раз и говорит, что в таких ситуациях определяющим фактором является время, и оно работает против находящихся на борту.

Чёрт знает кто
11.10.2006 20:33
2 pyanist 2Samson
Да, всё было так, как ты говоришь. Он стал по "коробочке" заходить...почему - еще одни вопрос. В остальном всё в общем-то понятно, ребята. Спасибо за развёрнутые ответы, очень благодарен. Надеюсь на будущее общение.
ка3ах
11.10.2006 20:44
Пилоты от бога не бьются !!
Или это бог их к себе в отряд забирает?
pyanist
11.10.2006 20:45
Ну, ответ на "почему" только покойник знает. Но это, пожалуй, был последний фактор, который сделал АП катастрофой.

Спрашивай ещё, если интересно.

CAVOK
11.10.2006 21:04
По катастрофе помню рассказ коллеги.
Бортинженер - Ресницкий был переученный авиатехник. (со средним специальным)По слухам сын кого-то из авиаотряда. После взлета сработало табло пожар "какого уже не помню" Типа 1 двигателя. Бортинженер по ошибке включил вторую очередь пожаротушения не на тот двигателе (толи на второй толи на третий) Поэтому садились на одном движке.
Прошло больше 20 лет. Подробности ускользают.

Samson
11.10.2006 21:09
Бортач из технарей - это вполне нормальное явление. Техник, не менее трех лет отработавший на данном типе ВС.
CAVOK
11.10.2006 21:10
Короче, замяли дело из-за бортинжинера. Была тема, что срабатывание пожарной сигнализации было ложное.
Выписку и приказ по той катастрофе читали нам в МЦ АСУВД. Кроче отец бортача был типа зам. командира Красноярского ОАО.
CAVOK
11.10.2006 21:20
Samson: Не нормальное. Он был переучен с кучей нарушений. Я вот его авиаспециальности не помю - жаль. И трех лет он не проработал, переучивание притянули за уши - по блату. Поэтому и загасил не тот движок. По любому эта история рассказаная 22 года назад многое объясняет.
pyanist
11.10.2006 21:20
Отец его в начальстве КрУГА состоял. То ли летчик, то ли штурман бывший.

Ясно дело, сын был "блатной". Высшее он вроде получил, но положенные три года на земле "отбывал". Ему сразу была дорожка на борт обещана.

И подсадили его в этот экипаж недавно. Его командир по привычке Толей (так его бывшего б/и звали) называет, хотя тот Андрей.

Загорелся третий, выключил второй. Садились на одном.

pyanist
11.10.2006 21:22
Механик он был дюже. СиД, то бишь. Работал во 2-м цехе (периодическое ТО) в КОАО.
Чёрт знает кто
11.10.2006 21:38
2pyanist
Ресницкий отправил очередь пожаротушения не в тот двигатель, вернее в двигатель, который вообще не горел, после этого горящий двигатель тушить было нечем, я правильно понял? Как прокомментируете мнение, что БИ выключил по ошибке работающий двигатель. И ещё, как думаете, почему всё-таки Командир проигнорировал копанду диспетчера и начал выполнять заход по "коробочке"? В чём дело могло быть?
CAVOK
11.10.2006 22:40
Во время ОС (особых случаев) решение принимает командир.

А дело было в ветре и сопках.
aleks
11.10.2006 23:29

До взлета БИ предупредили о повышенной вибрации на двигателе.После взлета сработало табло "Вибрация велика" на двигателе, но другом...И он имея информацию перед взлетом его выключил...А реальный двигатель начал разрушаться...
После этого на тренажерах отрабатывается "красноярский " Заход -курс обратно посадочному.
Р.S.:Если бы в те времена КВС имел допуск захода на посадку визуально, без захода по кругу

P.P.S.:Уже писал, и еще раз подтверждаю свое мнение-умение КВС выполнить заход визуально-это не потребность экономии топлива-это готовность выполнить посадку вне аэродрома(при необходимости)!
pyanist
12.10.2006 04:04
CAVOK, какие в районе Красноярска сопки? Ветер. Не знаю. Но даже если и он был по курсу посадки на 11-ую, то это не оправдывает это решение. Не та ситуация, чтобы действовали эти правила.

aleks, а Вы про "Вибрация велика" с иркутской катастрофой 1994-го не путаете? Да, согласен, что это тоже было фактором. Такой вариант до этого нигде не отрабатывался, а визуальные заходы не практиковались.

Чёрт знает кто. Кажется, Ершов то же мнение высказывал... В таких ситуациях, чтобы избежать катастрофы действовать нужно нестандартно. Здесь же, по всем признакам командир действовал по классическому шаблону. Если бы это было как-то иначе обосновано, то в разговорах он бы вероятно это упомянул. Вечером перечитаю Ершова, возможно приведу цитаты.

Про двигатель всё верно поняли. Причины... Опыта нет, началась сверхстрессовая ситуация. С эргономикой кабины у наших самолетов плохо, что тоже способствовало ошибке.
ка3ах
12.10.2006 05:27
В Советские годы и сей4ас командиру дается право на посадку вне аэродрома.В РЛЭ, в отли4ии от QRH это описано.
Поэтому никто не заставлял летать по кругу.

А Ершов кто, 4то б его цитировать?
Его книжка - это болтовня на кухне, за рюмкой водки сладкой и изложенная на бумаге, годная лишь для 4тения в кружке ' Юные друзья авиации '.
Чёрт знает кто
12.10.2006 11:49
Про сигнализацию табло "вибрация велика" впервые слышу. Тогда вопрос к знающим людям: на приборной панели при срабатывании табло этого табло можно как-то определить, какой именно вибрирует?
2 pyanist
По поводу нестандартных действий полностью с вами согласен. Но никаких комментариев даже по поводу того, почему он принял решение не последовало...тоже странно (хотя в такой ситуации конечно ему было не до переговоров с диспом).
2ка3ах
Я бы на твоём месте не был столь категоричен. А к мнению Ершова можно прислушаться хотя бы потому, что он о подобных случаях не по наслышке знает, в отличие от нас. С опытом спорить глупо, знаешь ли. И не пойму никак, к чнму это ты про "посадку вне аэродрома."
12.10.2006 13:10
каЗах, понятно, что не заставлял. Его никто и не оправдывает.

Я и не собирался цитировать эмоции Ершова, не зря я не стал приводить здесь очерк Трофимова по этой катастрофе. Там вообще сплошные слезы и стенания, перемежаемые отрывками переговоров.

Итак, В. В. Ершов, "Раздумья ездового пса": "И я пришел к выводу: если такое, не дай бог, случится у меня, то единственное спасение - немедленно на полосу! Как можно быстрее: гидросистемы отказывают через 4 минуты. Вот мой лимит времени. Из любой точки круга полетов я должен за 4 минуты сесть на полосу. А там - гори, не гори - из самолета пассажиров эвакуируем. Через год мы научились садиться на полосу за 3 минуты."

Привожу это просто как анализ ситуации и поиск выхода одним(!) из командиров Ту-154 с большим стажем. Просто примем его мнение ко вниманию, не считая истиной в последней инстанции, руководством к действию или подобным.

Чёрт знает кто, там на панели на каждый двигатель по такому табло, так что номер двигателя определяется однозначно. Правда, в один момент перед глазами б/и вспыхнула сразу гирлянда табло, а он по неопытности и охватившему страху запутался в них.
pyanist
12.10.2006 13:11
Крайний пост [12/10/2006 13:10:09] от Анонима мой.
Чёрт знает кто
12.10.2006 15:51
там на панели на каждый двигатель по такому табло, так что номер двигателя определяется однозначно. Правда, в один момент перед глазами б/и вспыхнула сразу гирлянда табло, а он по неопытности и охватившему страху запутался в них.

Я в общем так и думал. Но в таком случае участник форума под ником aleks что-то не то говорит. Он пишет, что бортач выключил тот двигатель, который по информации технарей вибрировал до взлёта. Отсюда вопрос к также к технарям, обязательно ли двигатель будет вибрировать перед разрушением компрессора? А ожет вибрации вообще в этом случае быть не должно, во всяком случае именно по этой причине. Возможно дело происходило так: БИ выключил реально вибрирующий двигатель, а уже после этого накрылся компрессор третьего, вот поэтому и заходил на одном.
pyanist
12.10.2006 16:07
Просто была катастрофа в 94-м году в Иркутске, так же с пожаром после взлета. Вот там точно после запуска на земле было зафиксировано срабатывание этого табло. Возможно, aleks спутал ту катастрофу с этой.

Здесь б/и перепугался и по ошибке выключил второй двигатель (рабочий) вместо третьего (разрушившийся). Перепутал. И сам, кстати, об этом сказал (см. расшифровку записи).
Чёрт знает кто
12.10.2006 16:39
2 pyanist
Да, эту катастрофу помню. Там тоже вроде бы гидросистемы отказали. Ситуация в общем схожая, так ведь? Скорее всего вы правы, видимо он что-то напутал. Про катастрофу 1994 что-нибудь знаете?
pyanist
12.10.2006 17:02
Не больше, чем есть в интернете.
Samson
12.10.2006 17:13
pyanist:

Просто была катастрофа в 94-м году в Иркутске, так же с пожаром после взлета. Вот там точно после запуска на земле было зафиксировано срабатывание этого табло. Возможно, aleks спутал ту катастрофу с этой.

Здесь б/и перепугался и по ошибке выключил второй двигатель (рабочий) вместо третьего (разрушившийся). Перепутал. И сам, кстати, об этом сказал (см. расшифровку записи).


В 1994 году загорелось табло "ОПАСНЫЕ ОБОРОТЫ СТАРТЕРА". В результате попадания постороннего предмета под заслонку. Муфта не вышла из зацепления, стартер на взлете раскрутился до недопустимых значений, разрушились подшипники, крыльчатка стартера пропилила двигатель, вследствие этого во втором техотсеке начался пожар. А гидравлика стоит там же.
scorpions
12.10.2006 17:34
Кстати Ершов высказывался что в случае с 1994 годом можно было хоть как-то повлиять на тангаж самолета (двигателями, перестановкой стабилизатора) чтоб дотянуть до покрытого льдом байкала и попытаться сесть. Полет у них после отказа управления был сбалансирован, так что хоть перестановкой паксов в салоне можно было остановить снижение на коровник. Был случай в японии с боингом 747, у того прорвался задний гермошпангоут и давлением повредило стабилизатор. Там экипаж умудрился держать неуправляемую машину в воздухе целых пол-часа, потом все убились кроме троих по-моему . В другом случае с ДС-10, то же без управления, даже посадили управляя движками. Так что может обсудим варианты спасения после отказа управления.
Чёрт знает кто
12.10.2006 20:34
2 scorpions
Интересная мысль. По поводу ДС-10 не знаю, а вто с каким-то бойенгом что-то подобное было. Там действительно пилоты умудрились его посадить без управления изменяя режимы движков. Конечно есть какие-то нюансы, но я не помню, честно говоря толком. Возможно ли это в дейстивтельности. Положим, что теоретически поворачивать можно, при условии, что расположение двигателей на крыле. Как при этом управлять тенгажом? Как кренами? Предположить тяжело. Как при этом обстоит дело с механизацией, она тоже не пашет? Какие мысли?
Чёрт знает кто
12.10.2006 21:00
На Тушке конечно вряд ли такое возможно даже теоретически...
13.10.2006 15:12
Интересно...
13.10.2006 20:53
Да уж...
aleks
06.02.2007 22:15
был в отъезде!
Samson полностью прав! Не надо путать года:в1994 году в Иркутске сработало табло"Опасные обороты стартера", а в Красноярске-"Пожар".
Кстати , совсем недавно по "Пожару" в Домодедово сел Оренбургский Экипаж- без "коробочки"!Значит, пусть и горестный опыт, но учитывается! И не зря про водятся тренировки на тренажере по печальному случаю...
06.02.2007 23:18
Где то читал, что БИ не выключал случайно второй двигатель. Он подумал, что выключил, когда обороты ушли на минимум и сказал-"я случайно второй выключил..." На самом деле был обрыв проводки управления из-за разлетевшегося двигателя.
06.02.2007 23:45
Не надо ничего додумывать!Факт есть фактом! Но здесь , я думаю цель обсуждения порыться в прошлом, но не понять, из-за чего это произошло.
07.02.2007 02:20
Где можно распечатку прочитать?
Бука
07.02.2007 06:18
В. В. Ершов, "Раздумья ездового пса": "И я пришел к выводу: если такое, не дай бог, случится у меня, то единственное спасение - немедленно на полосу! Как можно быстрее: гидросистемы отказывают через 4 минуты. Вот мой лимит времени. Из любой точки круга полетов я должен за 4 минуты сесть на полосу. А там - гори, не гори - из самолета пассажиров эвакуируем. Через год мы научились садиться на полосу за 3 минуты."

У экипажа Фалькова не было этого "года"... Вот и все.
ROV. Просто пакс.
07.02.2007 09:56
Блин, в голове не укладывается, ты горишь, какие нах... коробочки, какое нах... УВД, еб твою мать на полосу быстрее. Ершов не оригинал, здравый смысл оригинал.
Выживещь - выебут, не выживещь на тебя спищут.

Пардон не пойму гениальности Ершова в постулате, сразу назад!
Здравый смысл должен рулитьт. Не Ершов его придумал.

Хотя к господину Ершову отношусь с большим уважением, сорок лет отлетать, не каждому дано.
Бюрократ
07.02.2007 20:54
2бука:
Существуют нормативы по НЛГС.Негсящийся пожар(действительный)-случай серьёзный но не критичный и до перехода ситуации в АВАРИЙНУЮ всегда имеется запас по времени, хотя и аварийная ОС-еще управляемая и если экипаж(подчеркиваю-ЭКИПАЖ) на предстартовой подготовке обсудил и принял "план" действий на наиболее критичный ОС по двум критериям:гарантированное приземление и минимум "Т"воздуха, с учетом веса, сцепления, Lвпп, ветра, Hобл, видимости, положения механизации и др, то он может и должен не доводить ситуацию до КАТОСТРОФИЧЕСКОЙ.А по поводу Фалькова, обстоятельства и причины подробно описал участник расследования В.А.Пономоренко в книге "АВИАЦИЯ.ЧЕРНОЕ И БЕЛОЕ".Всем летающим, желающим и отлетавшим - рекомендую.
Чёрт знает кто
07.02.2007 21:22
2 Бюрократ:
Подскажи, где можно найти эту книгу. Буду благодарен.
Ершов Василий Васильевич
08.02.2007 07:48
Считаю своим долгом выложить известные мне обстоятельства данной катастрофы, изложенные в книге 'Авиация - белое и черное' академика Пономаренко В.А., участвовавшего в расследовании. Полная версия заняла бы слишком много места, поэтому ограничусь нижеизложенным:

':Обстоятельства события.

На второй минуте после взлета, на высоте 2040 метров произошло разрушение диска 1-ой ступени компрессора З-го двигателя, которое привело к пожару в мотогондоле. Пожар развивался до конца полета и впоследствии привел к пожару 2-го двигателя, а затем проник в хвостовой отсек и вывел из строя вспомогательную силовую установку (ВСУ). За 11 секунд до приземления началось несоответствие ответных реакций управляющих поверхностей самолета (рулей) отклоняемым членами экипажа органам управления в кабине. Фактически самолет потерял управляемость по всем трем каналам, что и привело к катастрофе. На месте падения все гидравлические краны оказались закрыты. В последние секунды экипаж физически был лишен возможности управлять летательным аппаратом.
В Иркутской катастрофе ТУ-154 1995 года ситуация полностью повторилась, за 12 км до ВПП самолет потерял управляемость.
Казалось бы, все ясно, причина техническая, но как часто бывает, в полете было много процессуальных нарушений в действиях членов экипажа, которые расписаны в инструкциях лицами, никогда не видевшими и не предполагавшими таких ситуаций. Это и становится источником вдохновения для 'юридической кисти' - размазать причины аварии по всем службам.
Обстоятельств для схватки различных ведомств (МГА, МАП, НИИ, летных служб и пр.) было предостаточно. Началось с того, что в формуляре второго двигателя было записано: 'отмечалось кратковременное загорание табло 'повышенная вибрация 2-го двигателя'. Экипаж был сборный, бортинженер имел малый опыт и в составе этого экипажа вылетал впервые. Именно бортинженер вначале выключил 2-ой двигатель вместо загоревшегося третьего; затем третий, после чего начал запускать второй двигатель, не включив его пожарный стоп-кран и т.д. Узел завязался крепкий. По формальным документам подготовка экипажа и самолета были в порядке. Есть в авариологии понятия: 'версия', 'опасный фактор', 'аварийная ситуация', 'непосредственные и главные причины ЛП', 'сопутствующие обстоятельства', которые и опредеют выбор методов расследования и логики.
Каждое заинтересованное ведомство придает особую ценность той логике, которая укрепляет ее версию.
Поскольку 'черный ящик' сохранился, то было все ясно, что версия пожара доказана и дальше должна вступать в дело техническая экспертиза.
К третьему дню расследования высококвалифицированные специалисты из НИИРАТ ВВС дали заключение:
'Через 2 минуты произошло усталостное разрушение диска 1-ой ступени компрессора третьего двигателя, затем топливных трубопроводов. Применение средств пожаротушения для данного разрушения бесполезны. Пожар и другие неисправности на втором двигателе, есть следствие разрушения и пожара на третьем двигателе. Дефект диска можно было обнаружить невооруженным глазом. Что касается контроля этого диска при очередном ремонте, то в нарушение инструкций контроль ультразвуком не проводился'
Это заключение Правительственной Комиссии (шесть человек против четырех) было отвергнуто и было поручено другим экспертам продолжить расследование. Но в расследовании пауз не бывает.
Председатель инженерной подкомиссии ЛИИ (Летно-испытательный институт) представил следующее заключениё МАП:
'Сложная ситуация сложилась в результате пожара, не устраненного экипажем (подчеркнуто мною - ВП.) из-за неперекрытия топливного крана, таким образом катастрофическая ситуация сложилась из-за ошибки экипажа т.е.: пожар привел к катастрофе. Действия экипажа были нечеткими с нарушением РЛЭ, НПП и других документов. Уровень знаний проведенных у других этого отряда крайне низкий. При аварийном полете сигнал 'Бедствие' не включили, в радиообмене с УВД был хаос, снижение сразу не начато, РУД на малый газ сразу не поставили, набирали высоту и удлинили время полета, бортинженер вместо двигателя 3 выключил - 2, топливо текло на горячий двигатель и разрушало конструкцию. При отказе двигателя не включили насосную станцию. Командир экипажа не руководил экипажем согласно ст. 24 Воздушного Кодекса. В случае грамотных и дисциплинированных действий полет бы завершился благополучно. При пожаре все системы функционировали нормально '

И, наконец, приведу данные расшифровки МСРП (черного ящика), которая была получена НИИ МГА.
'Взлет 14.08.43' - через 2 мин 5 с на высоте 2040 метров, при скорости 480 км/ч происходит разрушение компрессора 1 ступени 3-го двигателя, которое сопровождается акустическим хлопком 'типа взрыва' продолжительностью 0, 8 с'. Обороты 3-го двигателя на нуле. Вибрация на втором двигателе, далее уборка РУД двигателя №2 меньше малого газа. Через 5 с выключение малого газа, 2-ой двигатель запустил обороты 10О% это результат рассоединения с дросселем. Две минуты 2-ой двигатель работает на повышенном режиме, выключают 2-ой двигатель. Последние 11 секунд - отказ всех каналов управления. По МСРП отказ гидравлики полный по двигателю 3. Две минуты 'шли' на одном двигателе, второй двигатель шел на низкой авторотации. На МСРП есть разовая команда по гидравлике всех двигателей, за одну минуту до катастрофы на МСРП вышла команда 'Отказ гидросистемы №3' Из-за отказа гидравлики управлять самолетом было невозможно. Общее время полета 4 мин 30 с. Последние секунды: командир дает команду 'взял управление не себя', вертикальная скорость 17 м/с, взяли на упор по элеронам и стабилизатору, звучит маркер 'малая высота' и 'принятие решения', срабатывает сигнализация 'крен велик'. Экипаж прилагает усилия по элеронам 50 кг, по тангажу - 100 кг, но на рулевых приводах не было гидропитания'
Самолет вошел в землю, а души экипажа и пассажиров ушли в небо.
В связи с малой продолжительностью времени (до посадки практически оставалось 11-12 с), у членов Комиссии возникла задача проверить правильность действий членов экипажа, используя приемы моделирования этой ситуации в полете на тренажере,
На тренажере самолета Ту-154 моделировали аварийный полет. Ни одному пилоту не удалось управлять самолетом в создавшейся ситуации лучше, чем пилотировал его погибший командир экипажа В.С. Фальков. Не смогли так слетать даже летчики-испытатели. Однако результаты этого эксперимента Правительственная Комиссия упустила.
Была организована экспертная группа в составе инженера-психолога А.Н. Разумова, врача-летчика Н.А. Федорова, врача А.С. Белана, летчика- испытателя В.Д. Попова, инженера В.А. Горячева. Руководство группой было поручено мне. Организацией работ руководил Председатель летной секции генерал-полковник А.П. Елкин. Впервые был проведен широкомасштабный эксперимент с моделированием на тренажере всех обстоятельств, в точном соответствии с событиями, происшедшими в воздухе, с полной регистрацией психофизиологических характеристик, качества управления и всех речевых и двигательных действий. В эксперименте приняли участие 8 экипажей: из ЦУМВС, Белорусского, Рижского, Внуковского отрядов, а также из ЛИИ МАП и ВВС. Бортинженеры указанных экипажей имели различную квалификацию (1-3 класс) с налетом на самолете Ту-154 от 230 до 4000 часов. Всего выполнено 45 полетов, проведено 158 экспериментов. Поскольку эксперимент представлял собой новый методический прием для повышения степени объективизации причин летных происшествий, приведу его более подробно. Подчеркну, что цели в проведении эксперимента были определены Правительственной комиссией и заключались в следующем.
Определить временную циклограмму действий бортинженера в процессе развития и локализации рассматриваемого события. Обосновать экспертное заключение о психофизиологических возможностях членов экипажа в ликвидации аварийной ситуации, возникшей на борту самолета Ту-154Б-2 185338.
Исследования проводились на тренажере КТС Ту-154 на базе УТО-18 Центрального управления международных воздушных сообщений (ЦУМВС).
Для Изучения действий экипажа по ликвидации аварийной ситуации 'Пожар двигателя' летчиками-методистами и психологами были разработаны три экспериментальные модели.
Модель I. 'Пожар 1-го' двигателя, Действия экипажа определены руководством по летной
эксплуатации (РЛЭ).
Модель II. События и время их появления соответствовали тем, которые были зарегистрированы на МСРП самолета Ту-154 №85338.
Модель III. Составлена в соответствии с реальной циклограммой событий на Самолете Ту-154Б-2 №85338.
В последнем эксперименте функции бортинженера в экипаже выполнял бортинженер-испытатель, о чем предупреждался командир воздушного судна. В процессе выполнения полетного задания он действовал и вступал в радиосвязь с командиром воздушного судна в соответствии с циклограммой действий бортинженера, потерпевшего катастрофу.
В качестве основных критериев оценки работы экипажа использовались: оценка эмоционального напряжения командира воздушного судна (КВС) и бортинженера (Б/И) по динамике частоты сердечных сокращений и дыхания и временные характеристики выполняемых действий и процессов опознания ситуации бортинженером (время опознания отказа; время выполнения отдельных действий; характер ошибочных действий, характер изменений структуры сбора информации с помощью киносъемки, субъективная оценка экипажем своих действий по локализации той или иной ситуации :
:В результате исследования установили, что избранные модели деятельности по своей сложности существенно отличаются друг от друга. Установлено, что нервно-эмоциональное напряжение командира ВС и бортинженера во время локализации 'штатного пожара' значительно меньше, чем в ситуации, которая разворачивалась на борту самолета №85338. В этой ситуации частота пульса у бортинженеров достигала 126 уд/мин, у командира - 123 уд/мин. При этом регистрировали нарушения ритма сердечной деятельности, дыхания, длительные задержки дыхания. Наиболее выраженное эмоциональное возбуждение у командира ВС развивалось в условиях. когда 'подсадной' бортинженер неожиданно для командира выключал 2-ой двигатель, при пожаре 3-го Частота пульса у отдельных командиров достигала при этом 156-160 уд/мин, а частота дыхания - 27 цикл/мин.

:Таким образом, на основании анализа выраженности эмоциональных реакций членов экипажа, можно прогнозировать, что ситуация с наложением одного особого случая на другой, с нарушением последовательности действий бортинженером в реальных условиях полета привела к резкому возрастанию психического напряжения у всех членов экипажа.
Каковы основные результаты исследования временных характеристик действий бортинженеров? Обнаружение пожара по сигнальным устройствам в среднем занимает 1.5-2с, выключение РУД у бортинженеров, для которых аварийную ситуацию вводят неожиданно, занимает в среднем 30 с, у информированных о создании аварийной ситуации - 7с. Время закрытия перекрывных топливных кранов в данных экспериментах в среднем составляло 22 с (!). Включение 2-ой очереди пожаротушения происходило в среднем за 20 с. Общее время выполнения действий по локализации пожара занимало в среднем 45с, при разбросе от 20 с до 129 с.

:В результате изучения организации внимания бортинженера по контролю за приборами и сигнализаторами установлено, что его внимание постоянно распределялось между 10 зонами контроля (!). В ситуации 'стандартного' пожара происходит интенсификация зрительного контроля с перераспределением значимости контролируемых зон. Количество фиксаций на приборах и сигнализаторах достигает 120
в мин. В моделируемой ситуации применительно к событию на борту самолета 85338 наибольший удельный вес внимания приходится на контроль приборов силовой установки, причем количество переносов взгляда возросло до 132 в минуту.

:Не вдаваясь в еще более подробный анализ, следует сформулировать два основополагающих факта, имеющих решающее значение для дальнейшей работы аварийной комиссии.
Первый: ни один экипаж не уложился в отведенное время полета и не выполнил траекторию полета лучше, чем В. Фальков.
Второй: действия бортинженеров изобиловали ошибками.
Дальше предстояло самое сложное: репродуцировать не только поведение экипажа в аварийной, катастрофической ситуации, но и воспроизвести тот социально-эмоциональный фон, на котором разворачивались события. К этому времени у Правительственной Комиссии стрелка у перетягивающих 'канат вины' с экипажа на технику колебалась у нулевой отметки. Но технику представляли фигуры 'социально тяжелее' (министры, директора НИИ, ОКБ, заводов), чем представители летной службы. Главная трудность была в том, что экипаж был заложником обстоятельств, которые были сильнее экипажа. Но это надо было еще доказать. Думаю, что Иркутск - это во многом повторение Красноярска, поэтому психограмму действий экипажа представим подробнее.
На основании лингвистического, психологического, аудиторского анализов записи устной речи членов экипажей, зафиксированной бортовым магнитофоном 'Марс-БМ', в сочетании с психофизиологическим анализом психомоторных действий по данным МСРП-64 и привлечения материалов тренажёрного эксперимента удалось установить: до осознания экипажем события: 'Пожар третьего двигателя' у всех его членов произошло изменение функционального рабочего состояния в сторону сильного нервно-эмоционального возбуждения. Это состояние было вызвано неожиданным ощущением сильного удара в бок самолета в сочетании с сильным звуком и ощущением боковой перегрузки. Данная информация не несла конкретного содержания и была, по существу, неопределенной. Именно такого рода информация вызывает у человека сильный ориентировочный рефлекс, который переживается как испуг.
Итак, первоначальное осознание членами экипажа пожара 3-го двигателя началось на фоне резкого эмоционального возбуждения, что проявилось в изменении интонации и темпа речи, повторении слов, в появлении оговорок. За 4 секунды ими было произнесено 10 слов, из них четыре - командного содержания.
Командир корабля на основе восприятия звукового удара в самолет, боковой перегрузки и сообщения бортинженера 'Вибрация 2-го двигателя' дал команду: 'Выключай!'. Поскольку командир со своего рабочего места не видит номер двигателя на табло 'пожар', то психологически естественно он, выдал команду, вступив в противоречие с руководством по летной эксплуатации самолета и двигателей (РЛЭ).
Для бортинженера аварийная ситуация также началась с ощущения удара и восприятия сигнала о повышенной вибрации 2-го двигателя. Учитывая, что в памяти бортинженера остался след от информации, записанной другим бортинженером в бортжурнале, о появлении в предыдущих полетах сигнала 'вибрация 2-го двигателя велика', есть основания предположить, что он сформировал образ ожидания этого сигнала. В обычных условиях на реализацию всех действий согласно требований РЛЭ по данному виду неисправности необходимо затратить 40-70с. В конкретном полете на решение этой первой проблемной ситуации имелось 1-2 с. Намерение к действию по ее ликвидации было прервано командой командира: 'Выключай'. Практически 2-ой двигатель был выключен бортииженером согласно записи МСРП-64 на 5-й секунде, с одновременным восприятием криков членов экипажа 'пожар', который рассматривается нами как вторая проблемная ситуация. В этой связи двигательное действие бортинженера, связанное с выключением 2- го двигателя, с психологической точки зрения можно рассматривать как рефлекторное, которое было обусловлено: психологической установкой на неисправность 2-го двигателя в связи с физическим ощущением удара по самолету, восприятием сигнала 'вибрация 2-то двигателя', командой командира ВС на выключение двигателя. Таким образом, в течение первых 6 секунд от акустического импульса, во взаимодействии командира и бортинженера существенных нарушений в поведении нет. В последующие 20 секунд схема действий командира ВС и бортинженера. развиваются согласно предписаниям инструкций. Командир ВС начинает действовать согласно РЛЭ и прекращает выполнение полетного задания, о чем говорит его команда 2-му пилоту: 'Передай'. Контролирует процесс пожаротушения, о чем говорит его запрос бортинженеру: 'Горит, да?' и его команда на изменение режима работы двигателя в связи с предстоящим снижением, доклад бортинженера: 'Я выключил 2-ой случайно' не мог быть воспринят командиром ВС в связи е наложением информация бортинженера на доклад диспетчера.
Поведение бортинженера в этот же промежуток времени отягощалась наличием одновременно двух проблемных, противоречащих ситуаций: выключенный 2-ой двигатель при пожаре З-го. Это несоответствие своего первого действия в сложившейся ситуации бортинженер мог определить по зрительному восприятию сигнальных ламп на пожарном щитке.
Проведенный хронометраж и результаты киносъемки направления взора бортинженера показывают, что продолжительность считывания бортинженером информации о своей деятельности укладываются в диапазон от 0.8 до 3.0 секунд. Стало быть, есть основания констатировать, что в объективно сложившейся аварийной ситуации бортинженер мог установить наличие пожара конкретно З-го двигателя, начиная от его разрушения только на 7-й с(!). Сразу же, спустя 2 секунды, он докладывает командиру: 'Я выключил 2-ой случайно'.
К этому моменту перед бортинженером возникли две высокозначимые задачи, требующие параллельных действий, то есть действий, связанных с тушением пожара третьего двигателя и запуском второго двигателя. Бортинженер в создавшейся ситуации правильно избирает приоритет действий, то есть прежде, чем приступить к запуску 2-го двигателя принимает меры по тушению пожара. В частности, он выключил РОД З-го двигателя, так как эта операция по данным тренажерного эксперимента от момента восприятия до постановки РОД на стоп занимает не более 6 секунд. Этим временем бортинженер располагал, то что он выключил РОД З-го двигателя, подтверждает его доклад командиру. Однако в последующее время действия по тушению пожара З-го двигателя и запуску 2-го накладываются друг на друга.
Таким образом, в первые 20 секунд перед бортииженером возникла не просто ситуация 'пожар двигателя', а две высокозначимые задачи, требующие одновременных разнотипных действий. Опыт изучения поведения человека в ситуациях подобного рода и тренажерный эксперимент показывают, что оно сопровождается выраженной эмоционалыюй напряженностью, пропуском действий или нарушением очередности действий, предусмотренных инструкциями. Обычно в таких ситуациях человек минимизирует алторитм по принципу субъективной значимости информации. В данной аварийной ситуации можно предположить, что до подтверждающего доклада командиру о непогашенном пожаре бортинженер включил систему пожаротушения, располагая по хронометрическим данным, этим временем. Начиная с 50 секунды от акустического импульса мотивы поведения командира ВС и бортинженера сближаются, так как цели их объединены - запустить 2-ой двигатель.

Сближению мотивов предшествует дополнительное сильное стрессовое воздействие на командира ВС. После сообщения на землю о пожаре 3-го двигателя, на свою команду 'Малый газ обоим' (он ведь не слышал, что 2-й выключен), командир в ответ слышит доклад бортинженера: 'Я выключил 3-й по ошибке', - что, естественно, противоречило истинному ходу событий, происходящих на борту. К этому времени бортинженер был полностью ориентирован в обстановке, поэтому подобный доклад можно объяснить как - проявление известного в психолингвистике явления слияния двух слов или фраз, двух переживаемых чувств (контаминация). Другими словами у бортинженера в этой экстремальной ситуации на фоне дефицита времени в сознании по ассоциации с произносимым словом возникло другое, то есть вместо '2-го' он произносит '3-й'.

Дефицит времени возник потому, что необходимое время на выполнение комплекса операций по тушению пожара и одновременно запуску превышало то время, которым располагал бортинженер. В частности, общее время, необходимое для выполнения всех действий по ликвидации пожара, находится в диапазоне от 20 до 105 секунд. Время по локализации пожара, полученное в тренажерном эксперименте, находилось в диапазоне от 20 до 130 секунд. Это время отводится на выполнение СЛОЖНОГО комплекса последовательных действий по восприятию информации от более чем 60 ламп, табло и приборов, ее анализу и выполнению моторных действий по управлению рычагами и органами, находящимися в различных функциональных зонах приборной доски бортинженера: противопожарной, топливной, управления энергообеспечением, системой кондиционирования, наконец, в зоне управления и контроля самого двигателя. На запуск двигателя в воздухе по данным эксперимента требуется от 14 до 19 секунд. Таким образом, время, необходимое на последовательное выполнение комплекса операций по тушению пожара и запуск двигателя составляет от 2 до 149 секунд.
В дальнейшем на борту самолета возникла третья проблемная ситуация, которая существенно влияла на взаимодействие командира и бортинженера и организовывала условия для концентрации сознания на ее решение. Психологическая ее суть в следующем. Бортинженер спустя 15 секунд после выключению 2- го двигателя произвел операции по его запуску. Спустя 28 сек. после начала запуска он докладывает, что двигатель не запускается, а по записи на МСРП, двигатель развил обороты 37%.
Таким образом, в конкретной полетной ситуации у бортинженера возникла новая проблемная ситуация - невыход на нужные обороты авторотирующего двигателя. Это дает основания выдвинуть версию о том, что приборы контроля второй силовой установки. которые наблюдал бортинженер, выдавали недостоверную информацию. По заключению НИИРАТ ВВС пожар и другие неисправности на двигателе №2 возникли в результате пожара и разрушений на двигателе №3. Судя по результатам тренажерного исследования организации внимания, бортинженер 'не спускает глаз' с приборов контроля за работой двигателей. В это же время с 04.10 секунды до 05.17 секунды командир ВС и бортинженер заняты запуском уже поврежденного по-видимому, двигателя №2 (на сигнальном табло была высвечена информация 'Стружка в масле').
Проведенный статистический контекст-анализ речевого диалога между командиром ВС и бортинженером во время 4-ой минуты полета показывает, что за этот период ключевыми были как отдельные слова, так и целые фразы, связанные с запуском двигателя. Из всех слов, произнесенных командиром и бортинженером за 64 секунды, 40% относились к запуску и 75% - к двигателю. Из всех ключевых фраз во фразеологии бортинженера около 80% к относились к запуску.
Анализ данных материалов позволяет утверждать, что у командира ВС и бортииженера ведущим мотивом деятельности был запустк 2-го двигателя во что бы то ни стало. Подобное навязчивое состояние мотива в психологии трактуется как одно из проявлений вытесненной из подсознания тревоги. В данном случае тревога, а возможно и страх, связаны с осознанием факта полета на одном двигателе. По рекомендации РЛЭ, именно эте особенности, при создавшейся обстановке будут нарушать выработанный ранее стереотип действий. Косвенным доказательством служат матёриалы тренажерного эксперимента, в ходе которого 6 командиров ВС после доклада бортинженера о том, что второй двигатель не выходит на обороты малого газа, не подали команду на его выключение при явной неисправности. И в этом же эксперименте на доклад бортинженера: 'Я выключил 2-ой случайно', несмотря на то, что идет процесс пожаротушения 3-го, все командиры ВС давали команду на запуск 2-го. При опросе командиры ВС отметили, что в данной ситуации (а она соответствовала той, которая сложилась на борту погибшего Ту-154) не были уверены в том, что легко справятся с предпосадочным маневрированием на одном двигателе. Кстати, в тренажерном эксперименте только два экипажа уложились в то время, которым располагал экипаж, терпящий бедствие.
В последующем на борту самолета последовательно возникали новые и новые проблемные ситуации, связанные с неуправляемостью 2-го двигателя и, наконец, с пожаром 3-го.
Четвертая проблемная ситуация началась спустя 19 секунд: обороты двигателя №2 самопроизвольно вышли на взлетньий режим и не изменялись с помощью РУДа.
Пятая проблемная ситуация - пожар в мотогондоле двигателя 12 возникла, на 112 секунде после начала первого события. Пожар не потушен, хотя все средства пожаротушения использованы.
Анализ психомоторных действий со 112-ой секунды аварийной ситуации и в процессе ее перехода в катастрофическую показывает, что экипаж в обстановке ориентировался, реагировал на команды своевременно. Несмотря на выраженное нервно-эмоциональное состояние, панических действий не было.
В последние секунды жизни экипаж Виктора Семеновича Фалькова, не имея физических возможностей управлять самолетом, вел себя мужественно, о чем свидетельствует радиообмен.
Подготовленный доклад и снятый 'следственный' кинофильм был запрещен Председателем Правительственной Комиссии, и мне фактически выступить не дали. Наш акт было решено не утверждать. Но, в конечном счете. акт мною был сдан в секретариат, где было следующее заключение: 'На борту самолета Ту-154 №85338 по причине разрушения и пожара 3-го двигателя, ошибочного выключения бортинженером 2-го двигателя и последующего его пожара создалась чрезвычайная аварийная ситуация. которая характеризовалась: одновременным существованием высокозначимых проблемных ситуаций, вынуждающих бортинженера менять установившийся стереотип действий. Существовал практически дефицит времени, не позволяющий одновременно качественно осуществить ликвидацию проблемных ситуаций и выполнить заход на посадку ВС. Поступление экипажу неопределенной информации о работе второго двигателя из-за разрушения 3-го двигателя, затруднило его деятельность. Анализ радиообмена дает основания говорить о недостаточной психологической готовности членов экипажа к действиям в подобного рода ситуациях, вследствие отсутствия методических рекомендаций и специальной психологической подготовки летного состава. Недостаточная информационная обеспеченность членов экипажа по локализации пожара заключалась: в отсутствии информации у командира ВС и второго пилота о горящем двигателе; в использовании 'перекрывного крана' при запуске и остановке двигателей в нормальных условиях; в применении различных наименований к одному и тому же переключателю: 'перекрывной кран', 'пожарный кран.' В случаях возникновения пожара такое положение организует условия для неоднородности в сообщении команд и в выполнении управляющих действий в процессе взаимодействия членов экипажа в полете.
Общее заключение гласило: 'Создавшаяся на борту самолета чрезвычайная аварийная ситуация объективно организовала условия, превышающие психофизиологические возможности экипажа по выбору оптимальных решений, которые способствовали невыполнению отделыых операций и ошибочным действиям'. Данное заключение вызвало в комиссии неоднозначное мнение, потребовались еще некоторые доказательства. Были проведены некоторые эргономические обследования рабочего места экипажей, проанализирована летная подготовка к подобного рода отказам, анализировалось мнение летного состава. Выявлялись данные, полезность которых важна не только в настоящем, но и будущем времени.

: Наши исследования показали, что на тренажере имеют место типовые ошибки: нарушение последовательности действий при работе с системой пожаротушения; позднее
перекрытие 'топливного крана' горящего двигателя; позднее включение 2-ой очереди; выключение исправного двигателя вместо горящего; незакрытие 'перекрывного крана'.
Анализ показал, что для случаев, когда возникают и наслаиваются несколько проблемных ситуаций, автоматизированных навыков недостаточно, так как меняются именно те стереотипы, для которых они выработаны. Особо следует указать на тот факт, что экипажи тренируются у 'чужих инструкторов, то есть находятся в ситуации проверки (контроля), а не в ситуации повышения классности, профессионального мастерства.

:Мы привели только отдельные материалы расследования, проводимого крупнейшими авиационными специалистами. Авиация располагала и располагает квалифицированными специалистами, но их выводы реализуются, в лучшем случае, на треть. Это стало возможным благодаря законопослушной аморальности прежде всего ответственных лиц из ОКБ им. А.Н.Туполева, не в меру услужливых руководителей НИИ МАП и фарисейской идеологии 'человек для нас дороже техники', строго охраняемой в коридорах административных органов ЦК КПСС:'


Помянем погибших.


Чёрт знает кто
08.02.2007 11:52
Василий Васильевич, это действительно вы??? Чертовски приятно, если это так!!!!!! Вы заходите на огонёк. Мнения знающих людей очень ценны и важны!
METEO
08.02.2007 17:34
что касается иркутской катастрофы, то ближайший к месту падения аэродром-авиационного завода, а потом-городской, про Байкал говорить смешно, сразу видно, что человек не имеет представления о месте действия, от него до озера по прямой-50км, к тому же 3 января прочного льда нет, его может в это время вообще не быть.
12




 

 

 

 

← На главную страницу

Чтобы публиковать комментарии, вы должны войти на сайт.
Все форумы
Авиационный
Сослуживцы
Авторские

Реклама на сайте Обратная связь/Связаться с администрацией
Рейтинг@Mail.ru